Die Psychosomatik erkundet „Mentalisierung“

Mentalisieren als Wirkfaktor der Psychotherapie

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquium „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 26.11.19, von Sebastian Euler, Zürich:     „Mentalisieren als Wirkfaktor in der Psychotherapie“

Herr Euler beginnt seinen Vortrag mit der Erläuterung des Begriffs „Mentalisierung“. Da das Begriffsverständnis nicht ganz einfach ist, macht er einen Umweg über die Begründer des Begriffs und der darauf aufbauenden Therapiemethode, dabei handelt es sich um Peter Fonagy und Antony Bateman. Diese sagen von ihrer Methode: „Der Fokus auf Mentalisierung stellt eher eine Feinjustierung als eine Innovation dar.“ Dieser Satz klingt bescheiden und meint, dass auch andere Therapieformern mit Mentalisierung arbeiten, allerdings meist, ohne es erkannt zu haben. Denn:

„Wir behaupten kühn, dass das Mentalisieren […] der grundlegende gemeinsame Faktor der psychotherapeutischen Behandlung ist und dass infolgedessen jeder, der auf dem Sektor der psychischen Gesundheitsversorgung arbeitet, von einem gründlichen Verständnis des Mentalisierens […] profitieren wird.“

Das klingt nun eher unbescheiden und bedarf eines Nachweises.

Die Erfolgsgeschichte der MBT

Dass die sog. „MBT“ wirksam ist, wurde in zwei Langzeitstudien eindrucksvoll nachgewiesen und dabei handelt es sich um Therapien von Persönlichkeitsstörungen, die als besonders anspruchsvoll gelten. Wie lassen sich solche Erfolge erklären? Herr Euler stellt uns den Therapieplan vor. Aus diesem geht hervor, dass nach Phase der Diagnostik und der Krisenplanung eine Behandlungsvereinbarung geschlossen wird. Darauf folgen zwölf Sitzungen zur Psychoedukatio, also Aufklärung darüber, was Mentalisieren ist, und erst dann beginnt die eigentliche Therapie mit Einzel- und Gruppensitzungen. Insgesamt werden so 18 von 24 Monaten mit Vorbereitung auf die Therapie verbracht.
Der Erfolg hat nun dazu geführt, dass die MBT Anwendung auch auf andere Diagnosen ausgeweitet wurde. Das geht quer durch die Persönlichkeitsstörungen, aber auch bei Depressionen oder Traumfolgeerkrankungen. Eine weitere Folge des Erfolgs ist auch, dass „Mentalisierung“ in immer mehr fachwissenschaftlichen Artikeln genannt wird.

Was heißt „Mentalisieren“?

Nun also der zweite Anlauf: Was ist mit ‚Mentalisieren‘ genauer gemeint?

„Mentalisieren heißt, sich auf die inneren, mentalen Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifend und darüber nachdenken zu können.“

Als englische Kurzform ausgedrückt: „Holding mind in mind.“ Dieser Bestimmung liegt zugrunde, dass Menschen intentional, also mit Absichten denken und handeln, bzw. unterstellen wir das immer unseren Mitmenschen. Zum Zweiten sind Denkprozesse „opak“ also hinter einem Schleier verborgen, so dass wir sie nicht sehen können.
Herr Euler zeigt uns noch ein Diagramm, auf dem abgebildet ist, was überhaupt mentalisierbar ist. Es geht einerseits um die Selbstwahrnehmung und andererseits um die Fremdwahrnehmung. In beiden Richtungen können wir explizite, also ausgesprochene, Gedanken wahrnehmen und auch die emotionalen Zustände von uns selbst und dem Anderen sind uns potenziell zugänglich. Es zeigen sich also vier Pole, die Affektbewusstsein, Psychisches Bewusstsein, Achtsamkeit und Empathie heißen.
Daraus lassen sich nun vier polare Dimensionen von Mentalisierung, bzw. beeinträchtigter Mentalisierung ableiten.

  • Kognitiver Prozess – Affektiver Prozess
  • Selbst-orientiert – zum Anderen orientiert
  • Nach innen fokussiert – nach außen fokussiert
  • Automatisch (implizit) – Kontrolliert (explizit)

Darauf folgt, so Herr Euler: „Mentalisieren integriert somit intrapsychische und interpersonelle Aspekte.“

Neuro-Imaging und MBT

In dieser Vorlesungsreihe dürfen einige Hirnscans nicht fehlen und auch heute bekommen wir Bilder von Gehirnen mit eingefärbten Zonen zu Gesicht, die wohl belegen können, dass diese vier Dimensionen sich auch neurologisch begründen lassen. Der Nutzen dieser Dimensionen ergibt sich in der Diagnostik, in der jede Persönlichkeitsstörung ein spezifisches Profil aufweist. So zeigt sich bei der Borderline Persönlichkeitsstörung eine geringe interne Mentalisierung, eine sehr hohe Externe Mentalisierung, das Selbst und der Andere sind gering mentalisiert, aber die Affekte wiederum sehr hoch. Andere Persönlichkeitsstörungen zeigen typische andere Profile. Diese Befunde lassen sich gut mit Diagnose Manual DSM-5 in Verbindung bringen und besitzen auch viel Ähnlichkeit mit dem OPD Manual.

Entwicklung der Mentalisierung

Wie erlernen Menschen nun das Mentalisieren? Die Fähigkeit beruht auf der „Theory of Mind“, womit die Fähigkeit gemeint ist, dass Menschen sich vorstellen können, dass andere Menschen die Welt auf ähnliche und bewusste Weise wahrnehmen wie man selbst. Diese Fähigkeit entwickelt sich im Verlauf Persönlichkeitsentwicklung, muss also erworben werden. Einen hohen Einfluss auf diese Entwicklung spielt die Bindungsbeziehung und deren Gelingen. Noch differenzierter betrachtet geht es um „kontingente (also passende/angemessene) und markierte Spiegelung und das „Spiel mit der Realität“. Wir sehen dazu einen kleinen Beispielclip über eine Mutter – Kleinkind Interaktion, in der schön zu sehen ist, wie sich Mutter und Kind aufeinander einstimmen. Die Mutter nimmt die Äußerungen des Kindes auf und gibt sie leicht variiert zurück.
Falls diese Art der Abstimmung in der Beziehung nicht ausreichend erfahren wird, führt der eine Wegzu einer Hyper-Aktivierung des Bindungssystems, was zu einer unsicher-ambivalenten Bindung führt. Der andere Weg wäre die Hypo-Aktivierung. Diese mündet in die unsicher-vermeidende Bindung. Die letztere ist hoch korreliert mit der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die erstere mit der Borderline Persönlichkeitsstörung.

Wie gehen Betroffene damit um?

Was hat das mit den Patient*innen zu tun? Erwachsene mit entsprechenden Bindungserfahrungen erleben unbewusst Bindungsstress, sobald sie in Beziehung treten. In einem gewissen Ausmaß sind sie in der Lage, Kontrolle über sich auszuüben, aber ab einem bestimmten Umschaltpunkt beginnen sie unkontrolliert zu handeln.
Zur Anschauung schildert uns Herr Euler eine kleine Fallvignette von einer Gruppensitzung. Darin zeigt sich, dass Beziehungsstress nicht erkannt (mentalisiert) und damit auch nicht ausgesprochen werden kann. Stattdessen beginnt der Patient körperlich zu agieren.
Die Betroffenen wären keine Menschen, wenn sie nicht Auswege aus dieser Situation kennen würden. Insbesondere drei Strategien sind bekannt.

1. Der Teleologische Modus – ins Handeln gehen
2. Der Äquivalenz Modus – die innere Wirklichkeit mit der äußeren gleichsetzen
3. Der Als-ob Modus – Abkapselung und so tun, als ob man noch in Beziehung wäre

Wir nähern uns langsam dem Ende des Vortrags und bekommen noch einmal ein Zitat von Fonagy zur MBT: „Ein einfaches Set von Prinzipien, das Wohltat maximiert und Leid minimiert …“ (Übersetzung B.L.)

Therapeutische Herangehensweise

Und natürlich: „Die Haltung des Therapeuten ist von entscheidendem Stellenwert.“ Diese Haltung lässt sich als „Haltung des Nicht-Wissens“ und als „Zusammenarbeits-Haltung“ beschreiben.
Das Interventionsspektrum der MBT wird uns noch einmal im Überblick präsentiert:

• Empathisches Validieren (Wertschätzen)
• Herausfordern z.B. durch neugieriges Nach- und Hinterfragen
• Die Affekte herausarbeiten, die in Verhalten oder in Handlungen verborgen sind, die Gefühle identifizieren und ihren Kontext ermitteln
• Affekte, die in der Sitzung auftreten identifizieren und gemeinsam einordnen
• Mentalisieren, also bewusst machen des Geschehens in der Beziehung von Therapeut und Klient

Der Bindungsstress lässt nach, wenn die Fähigkeit zu Mentalisieren weiter entwickelt ist.
Wir werden wieder einmal daran erinnert, dass die therapeutische Beziehung der robusteste Wirkfaktor von Psychotherapien darstellt und dass die Qualität der Therapieallianz durch Empathie, Wertschätzung, Zielkonsens und Zusammenarbeit steigt. Damit ist auch eine Warnung an erfahrene und spezialisierte Therapeut*innen verbunden. Sie laufen nämlich Gefahr, die Mentalisierung ihrer Patient*innen auszuschalten, weil sie als Experten schon alles wahrnehmen können.
Der Vortrag endet mit einem Filmausschnitt von einem „Gespräch“ zweier Kleinkinder.
Viel Beifall für diesen sehr fundierten Vortrag

Die Psychosomatik erkundet Rituale

Rituale strukturieren das Leben

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquiums „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 05.11.19 von William Sax, Heidelberg:
„Ritual als Therapie“

Einleitung

Professor Sax beginnt mit dem Gedanken, dass psychische Gesundheit ein global wünschenswertes Ziel sei. Aber was bedeutet „psychische Gesundheit“? Wer definiert das und wie wird es definiert? Er berichtet über das „Movement for global mental health“, eine Organisation, die den Mangel an Psychiatern in ärmeren Weltgegenden als Verletzung der Menschenrechte betrachtet. Die Mitgliedsorganisationen fordern mehr Psychiater für Arme.
Aber darin liegen auch potenzielle Probleme. Je nach Kultur, in der moderne psychiatrische Mittel zum Einsatz kommen, können diese Mittel auch Schaden anrichten. Darüber hinaus ist nicht klar, welchen Interessen diese Art von Intervention dient. Der rein materialistische Zugang zu psychischen Erkrankungen birgt Risiken und macht blind für andere Arten des Umgangs mit psychischen Erkrankungen.

Rituale und Therapie

Es gibt weltweit Heilungstraditionen, ritueller und religiöser Art, mit denen ein Großteil von Problemen aller Art – auch psychischer Krankheit – behandelt werden. Das trifft nicht nur auf Kulturen des globalen Südens zu, sondern auch auf die USA und Europa. Erstaunlicherweise gibt es dazu so gut wie keine Forschungen. Ein der weniger Studien, die in Indien durchgeführt wurde, zeigt, dass ca. 80% der psychischen Probleme mit einem traditionellen Verfahren behandelt wurde. Leider fehlen hier die Studien über Wirksamkeit und Erfolgsdauer der Behandlungen.
Herr Sax vollzieht noch einmal den Wandel des wissenschaftlichen Weltbilds nach. Wie schon gesagt führte die Dominanz der materialistischen Weltauffassung dazu, dass in einem ersten Schritt die Seele verschwand und in einem zweiten der Geist zum Gehirn reduziert wurde. Diese Entwicklung hat einerseits eine große Menge an wertvollem Wissen gewonnen, es andererseits allerdings unmöglich gemacht, in der Psychiatrie nach Sinn und Bedeutung zu fragen. Weiter noch führt diese Art den Menschen als Maschine zu betrachten dazu, dass die Menschen diese Sichtweise übernehmen und sich selbst ebenso als Maschinen betrachten.

Rituale

Was ist ein Ritual? Zahlreiche Anthropologen und Ethnologen sind sich nach jahrzehntelanger Diskussion nicht darüber einig geworden, wie ein Ritual zu definieren wäre. Für Ritual Anwender sind die Vollzüge eine „Technik“, und nicht eine „Heilung“, es wird also schon schwierig, wenn Wissenschaftler versuchen, sich mit Ritualteilnehmern über die Handlungen auszutauschen.

Rituale können sehr, sehr unterschiedlich auftreten, denn sie dauern kurz oder länger (manchmal Jahre), sind vorübergehend, gelegentlich oder regelmäßig und dabei mehr oder weniger aufwendig. In der Regel sind sie Ausdrucksstark und zur Verblüffung der Wissenschaft nicht instrumentell. Das ist ein Merkmal eines vormodernen Weltbilds und damit unvereinbar mit modernen Wissenschaften.

Dass Rituale wirken, ist vielfach belegt, aber wie wirken sie? Dazu gibt es, mangels Definition, kaum Antworten. Wirken sie ähnlich wie Kräutertränke, geht es um wiedergefundenes Vertrauen, wird die Welt neu geordnet? Man könnte alle Hypothesen bejahen, aber hätte noch keine befriedigende Antwort.

Familie und Ritual

Herr Sax zeigt uns einen kurzen Filmausschnitt aus einer indischen Provinz, wo er einem Orakel beiwohnte. Der Gang zum Orakel ist in der Regel der erste Schritt, wenn ein Familienmitglied unerklärliche Symptome zeigt. Das Orakel versetzt sich in Trance und befragt die Familie: „Ist die Familie vereint?“ Und falls nicht: „Ist es möglich, dass die Familie sich vereinen kann?“ Damit berücksichtigt das Orakel, dass die allermeisten Fälle von unerklärlichen Krankheiten auf Familienstreitigkeiten zurückgehen.
Die Familienverbände sind in dieser Weltgegend oft die einzige Quelle von Moral und materiellen Ressourcen. Man opfert sich immer wieder für einzelne Familienmitglieder auf. Dabei entstehen auch Neid und Missgunst, Rachegelüste, Kränkungen u.v.m.

Die moralischen Gebote des Hinduismus oder auch des Islam verbieten nun, Rache zu nehmen, insbesondere verbieten sie die Nutzung von schwarzer Magie. Aber offenbar wird dieses Verbot nicht immer eingehalten. Für westlich sozialisierte Menschen erstaunlich ist, dass schwarzmagische Flüche offenbar tatsächlich Wirkung entfalten und zwar bis hin zum Tod des Verfluchten.

Kosten des Rituals

Aber falls die Familie sich vereinigen kann, wird ein aufwändiges und teures Ritual verordnet. Die ganze Familie, auch weit entfernt wohnende Mitglieder, müssen daran teilnehmen. Die Zeit der gemeinsamen Vorbereitung zur Durchführung des Rituals bringt die Familie wieder zusammen und schafft so die Möglichkeit einer Veränderung.

Auch in muslimischen Kulturen gibt es ähnliche Verfahren. Dort sind es eher „Dschinns“, das sind unsichtbare Wesen, die aus rauchlosem Feuer erschaffen sind, die im Auftrag des einen Menschen von einem anderen Menschen Besitz ergreifen. Es gibt verschieden Wege, diese Dämonen zu exorzieren und es gibt unterschiedlich seriöse Exorzisten, die diese Fähigkeit besitzen. Auch hier bekommen wir einen kleinen Film gezeigt.

Der Vorzug der Besessenheit ist, dass die Kranken von einer Krankheitsschuld entlastet werden. In muslimischen Kulturen wird der Dschinn dann möglichst gefangen und getötet. Anders in Hindu Kulturen. Dort werden die Dämonen nach Möglichkeit versöhnt. Diese Art der Herangehensweise ermöglicht den Kranken die Einsicht, wie sie sich verletzlich gemacht haben.

Nachwort

Es gibt also einen gewaltigen Bereich von sozio-psychischen Phänomenen, die von der Wissenschaft, insbesondere der medizinischen Wissenschaft, ausgeblendet werden. Ein ähnliches Schicksal wie die Placebo oder Homöopathie Forschung, denn damit lassen sich keine Karrieren starten.

Herr Sax macht uns klar, dass viele wissenschaftlich Verfahren der Vergangenheit heute als unwissenschaftlich gelten und dass sicher auch in der Zukunft viele heutige wissenschaftliche Methoden als unwissenschaftlich entlarvt werden dürften. Das Phänomen „Gesundheit“ (das sich übrigens auch nicht definieren lässt) ist mit so vielen Aspekten verbunden, dass die Reduktion auf die materiellen Aspekte eine Art selbstverordneter Blindheit gleichkommt.
Es kommt darauf an, Geist und Körper wieder zusammenzuführen und wenn dabei die Seele auch noch eine Rolle spielen darf, wäre das wohl kein Fehler.