Die Psychosomatik erkundet gewalttätige Jugendliche

jugendliche Gewalt

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Svenja Taubner, Prof. Dr., Direktorin des Instituts für Psychosoziale Prävention, Medizinische Fakultät Heidelberg
„Gewalttätige Jugendliche verstehen und behandeln“

Frau Taubner liefert uns zunächst einen Überblick über die Relevanz ihres Themas. Weltweit machen adoleszente Jugendliche (10 bis 24-jährige) den größten Bevölkerungsanteil aus. In aller Regel ist das auch der gesündeste Anteil der Weltbevölkerung. Daraus resultiert dann aber, dass diese Gruppe den geringsten Gesundheitszuwachs verzeichnen kann. Besonders in den Ländern des globalen Nordens machen psychische Krankheiten einen Großteil der Gesundheitsrisiken aus.
Statistisch ermittelt ist auch, dass psychische Krankheiten zu 75% vor dem 25ten Lebensjahr entstehen. In der Altersgruppe der Adoleszenten sind einige besonders bedroht. Das sind Jugendliche, die wirtschaftliche Not leiden, LGBT orientierte, Wohnsitzlose und jugendliche Gewalttäter, die z.B. eine zehnmal höhere Wahrscheinlichkeit haben, früh zu versterben.

Besonderheiten der Adoleszenz

In der Entwicklung des Gehirns gibt es einen Unterschied zwischen Frauen und Männern. Die weibliche Entwicklung beginnt ca. 1,5 Jahre früher als bei Männern. Was geschieht, ist, dass sich sehr viele neue Zellverbindungen bilden. Diese werden dann erfahrungsabhängig wieder verringert. Die Vorstellung ist, dass sich dabei allmählich, das erwachsene Gehirn bildet.
Dieser Prozess wird als Entwicklungsfenster gesehen. Dieses Fenster ist nur eine bestimmte Zeit geöffnet. Dabei entwickeln sich die verschiedenen Gehirnregionen nicht gleichzeitig. Der Fortschritt erfolgt von innen nach außen und von hinten nach vorne, so dass die frontalen Gehirnbereiche als letzte ausreifen. Diese betreffen gerade die sog. höheren Funktionen z.B. die Zukunftsplanung.
Jugendliche, die in dieser wichtigen Reifungszeit keine Übungserfahrungen machen können, werden es sehr schwer haben, entsprechende Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erlernen.
Beobachtet wird auch, dass sich die limbische (emotionale) und corticale (mentalen) Entwicklung zeitlich versetzt verlaufen. Das emotionale Erleben ist eine Nasenlänge voraus, was diese Zeit auch so aufregend machen kann.

Pathologien der Persönlichkeitsentwicklung

Rein beschreibende Diagnosen bieten lange Listen von Verhaltensauffälligkeiten, die wohl jeder Jugendliche irgendwie kennt – Aggressionen, Trotz etc. Wenn aus einer Liste von 21 Merkmalen in den letzten sechs Monaten drei zutreffen, könnte man diagnostizieren – allerdings ist die Trennschärfe nicht besonders gut ausgebildet.
Allenfalls der Störungsbeginn könnte noch zusätzliche Gesichtspunkte liefern, also ob das auffällige Verhalten sich schon in der Kindheit gezeigt hat oder erst mit der Adoleszenz.
Über die sog. Prävalenz, also die Anzahl von Menschen, die eine bestimmte Störung entwickeln, beträgt 5 – 10%, bei Inhaftierten steigt diese Zahl auf 37 – 68% und bei Menschen, die sich selbst verletzen liegt sie bei 30%.

Die antisoziale Persönlichkeitsstörung

Die Diagnose „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ (ASPS) wird von der Hälfte der Betroffenen erst im Erwachsenenalter entwickelt. Diese machen etwa 9% der Bevölkerung aus und sind für 50% der Straftaten verantwortlich. Berücksichtigt man die Kosten, die dadurch entstehen, würde es sich lohnen, wenn man solche Entwicklungen frühzeitig verhindern oder zumindest mildern könnte.
Dazu müssten allerdings etliche Fragen geklärt werden. Wie entwickelt sich die Störung? Was sind Schutz- und was sind Risikofaktoren? Welche Rolle spielen biologische, psychische und soziale Einflüsse?

Die Psychotherapie der ASPS

Die ASPS stellte lange Zeit eine große Herausforderung für Jugendämter, Justizbehörden und Psychotherapeuten dar. Es hat sich herausgestellt, dass Bestrafung keine Wirkung auf das Verhalten der Betroffenen war. Das Justizsystem hat sich eher als Risikofaktor erwiesen und gruppentherapeutische Angebote haben die Delinquenz sogar noch verstärkt. Die pessimistische Haltung: ‚Nichts funktioniert‘ hat sich breitgemacht.
Durch eine umfangreiche Metastudie wurde aber festgestellt, dass psychotherapeutische Maßnahmen die höchste Wirksamkeit entfalten und dass die Einbeziehung des sozialen Netzes in die Therapie sehr unterstützend für die Wirksamkeit ist.
Frau Taubner wollte eine spezifische Psychotherapie für ASPS entwickeln und musste sich dazu zunächst nach einem Modell umsehen, das ihr dabei helfen konnte. Die klassische psychiatrische Betrachtung ist nur beschreibend und diese war für eine evidenzbasierte PT, die sie anstrebte, nicht geeignet.
Sie nutzte also eine Betrachtung, die psychopathologische Entwicklungen von normalen Entwicklungen differenzieren kann, die Sprünge in der Entwicklung entdecken kann, die genetische und kulturelle Einflüsse berücksichtigt, interdisziplinär ausgerichtet ist, Transaktionen berücksichtigt und Risiko- und Schutzfaktoren benennen kann.
Dabei hat sich herausgestellt, dass viele Wege in Pathologien münden können – z.B. Missbrauchserfahrung, Frontallappenläsion oder genetische Einflüsse. Aber ebenso gilt, dass ein Weg zu verschiedenen Pathologien führen kann. So kann Missbrauchserfahrung sowohl zu extremem Rückzugsverhalten führen, als auch zu erhöhter Impulsivität.

Entwicklungswege

Die Entwicklungspsychologie des aggressiven Verhaltens zeigt, dass dieses Verhalten seinen Höhepunkt mit dem zweiten Lebensjahr erreicht. Zumindest ist das so bei drei Vierteln der Kinder – nur ein Viertel zeigt sich nicht aggressiv. Ab diesem Zeitpunkt nehmen aggressive Verhaltensweisen bei den meisten Kindern ab. Aber etwa 6% dieser Kinder bleiben aggressiv und das unabhängig von der Intelligenz. Diese Kinder sind allerdings weniger ängstlich. Die Schlussfolgerung daraus lautet: Gewalttätiges Verhalten muss verlernt werden bzw. dass Gewalt das Scheitern der kulturell geforderten Anpassung bedeutet.
Es folgen nun in schneller Folge etliche Diagramme und Tabellen, die wichtige Perspektivierungen darstellen. Als gut begründet gilt die Erkenntnis, dass die Probleme der Betroffenen bereits mit der Bindungsbeziehung beginnen. Fast alle zeigen vermeidende oder desorganisierte Bindungsmuster, ihr Lebensmotto besteht darin, dass sie nie wieder ein Opfer werden wollen.

Mentalisierung als therapeutisches Konzept

Über Mentalisierungsbasierte PT habe ich bereits in einem anderen Bericht geschrieben. Frau Taubner neigt ebenfalls zu dieser Herangehensweise. Sie erklärt „Mentalisieren“ so: Sich selbst von außen und die anderen von innen sehen zu können.
Wer effektiv mentalisieren kann ist neugierig auf mentale Erlebnisse – eigene und andere; es gibt ein Gewahrsein der Einflüsse, die Menschen aufeinander haben; die Einsicht, dass mentale Erlebnisse opak (undurchsichtig) sind; dass es verschiedene Perspektiven auf Geschehnisse gibt; dass es so etwas wie ein Grundvertrauen in andere gibt und die Grundeinstellung nicht paranoid ist.
Es scheint nicht verwunderlich, dass betroffene Jugendliche teilweise erhebliche Defizite in der Mentalisierung aufweisen. Die frühen Erfahrungen von abweisender, gewalttätiger oder vernachlässigender Behandlung führt zu einem feindseligen Erklärungsstil. Die Jugendlichen befinden sich in einer Art Dauer Alarmzustand, sind sehr misstrauisch und schwer zu erreichen.

Die Neurobiologie von aggressivem Verhalten

Es gehört zum Zeitgeist, dass keine psychotherapeutische Theorie mehr ohne Hirnscans auskommen kann. Wir bekommen einige solcher Aufnahmen präsentiert. Sie zeigen uns, dass Betroffene kaum über mentale Puffermöglichkeiten verfügen und deshalb eher handeln als nachdenken. Ihre Hemmschwelle ist gesunken, sie haben keine Einsicht in ihre Urheberschaft und sind nicht mit sozialen Werten identifiziert.

MBT der ASPS

Frau Taubner stellt uns kurz die Grundprinzipien der MBT dar. MBT ist ein manualisiertes Therapieverfahren und ein integrativer, transdiagnostischer Behandlungsansatz. Ihr Ziel ist die Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeiten. Für ihre Klientel hat sie ein Setting von dreißig Einzelstunden und zehn Familiensitzungen entworfen.
In der MBT ist die therapeutische Haltung zentral. Sie soll nicht-wissend sein, empathisch validierend, dabei neugierig und vielleicht sogar konfrontativ. Widerstände sollten wertschätzend behandelt werden.
Allerdings ist es nicht ganz einfach misstrauische Menschen, die gar keinen Therapiewunsch haben, in die Therapie zu bekommen. Entsprechend musste sie für ihre Studie in Kauf nehmen, dass zahlreiche Proband*innen vorzeitig abgebrochen haben.
Mit dem verbliebenen Rest konnte sie aber zeigen, dass die Gewaltbereitschaft abgenommen hat und die empathischen Fähigkeiten zugenommen. Etliche Teilnehmer*innen berichten von qualitativen Verbesserungen in ihrem Leben.

Zum Vortrag geht es hier

Die Psychosomatik erkundet „Mentalisierung“

Mentalisieren als Wirkfaktor der Psychotherapie

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquium „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 26.11.19

„Mentalisieren als Wirkfaktor in der Psychotherapie“
Von Sebastian Euler, Zürich

Herr Euler beginnt seinen Vortrag mit der Erläuterung des Begriffs „Mentalisierung“. Da das Begriffsverständnis nicht ganz einfach ist, macht er einen Umweg über die Begründer des Begriffs und der darauf aufbauenden Therapiemethode – es sind Peter Fonagy und Antony Bateman. Diese sagen von ihrer Methode: „Der Fokus auf Mentalisierung stellt eher eine Feinjustierung als eine Innovation dar.“ Dieser Satz klingt bescheiden und meint, dass auch andere Therapieformern mit Mentalisierung arbeiten – meist ohne es erkannt zu haben, denn: „Wir behaupten kühn, dass das Mentalisieren … der grundlegende gemeinsame Faktor der psychotherapeutischen Behandlung ist und dass infolgedessen jeder, der auf dem Sektor der psychischen Gesundheitsversorgung arbeitet, von einem gründlichen Verständnis des Mentalisierens … profitieren wird.“ Das klingt nun eher unbescheiden und bedarf eines Nachweises.

Die Erfolgsgeschichte der MBT

Dass die sog. „MBT“ wirksam ist, wurde in zwei Langzeitstudien eindrucksvoll nachgewiesen – wohlgemerkt – Therapien von Persönlichkeitsstörungen, die als besonders anspruchsvoll gelten. Wie lassen sich solche Erfolge erklären? Herr Euler stellt uns den Therapieplan vor. Aus diesem geht hervor, dass nach Phase der Diagnostik und der Krisenplanung eine Behandlungsvereinbarung geschlossen wird. Darauf folgen zwölf Sitzungen zur Psychoedukation – also Aufklärung darüber, was Mentalisieren ist, und erst dann beginnt die eigentliche Therapie mit Einzel- und Gruppensitzungen. Insgesamt werden so 18 von 24 Monaten mit Vorbereitung auf die Therapie verbracht.
Der Erfolg hat nun dazu geführt, dass MBT Anwendung auch auf andere Diagnosen ausgeweitet wurde – quer durch die Persönlichkeitsstörungen, aber auch bei Depressionen oder Traumfolgeerkrankungen. Eine weitere Folge des Erfolgs ist auch, dass „Mentalisierung“ in immer mehr fachwissenschaftlichen Artikeln verwendet wird.

Was heißt „Mentalisieren“?

Nun also der zweite Anlauf: Was ist <<Mentalisieren>> eigentlich genau? Mentalisieren heißt, sich auf die inneren, mentalen Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifend und darüber nachdenken zu können.“ Als englische Kurzform ausgedrückt: „Holding mind in mind.“ Dieser Bestimmung liegt zugrunde, dass Menschen intentional, also mit Absichten denken und handeln, bzw. unterstellen wir das immer unseren Mitmenschen. Zum Zweiten sind Denkprozesse „opak“ also hinter einem Schleier verborgen, so dass wir sie nicht sehen können.
Herr Euler zeigt uns noch ein Diagramm, auf dem abgebildet ist, was überhaupt mentalisierbar ist. Es geht einerseits um die Selbstwahrnehmung und andererseits um die Fremdwahrnehmung. In beiden Richtungen können wir explizite, also ausgesprochene, Gedanken wahrnehmen und auch die emotionalen Zustände von uns selbst und dem Anderen sind uns potenziell zugänglich. Es zeigen sich also vier Pole, die Affektbewusstsein, Psychisches Bewusstsein, Achtsamkeit und Empathie heißen.
Daraus lassen sich nun vier polare Dimensionen von Mentalisierung, bzw. beeinträchtigter Mentalisierung ableiten.

  • Kognitiver Prozess – Affektiver Prozess
  • Selbst-orientiert – zum Anderen orientiert
  • Nach innen fokussiert – nach außen fokussiert
  • Automatisch (implizit) – Kontrolliert (explizit)

Darauf folgt, so Herr Euler: „Mentalisieren integriert somit intrapsychische und interpersonelle Aspekte.“
In dieser Vorlesungsreihe dürfen einige Hirnscans nicht fehlen und auch heute bekommen wir Bilder von Gehirnen mit eingefärbten Zonen zu Gesicht, die wohl belegen können, dass diese vier Dimensionen sich auch neurologisch begründen lassen. Der Nutzen dieser Dimensionen ergibt sich in der Diagnostik, in der jeder Persönlichkeitsstörung ein spezifischen Profil aufweist. So zeigt sich bei der Borderline Persönlichkeitsstörung eine geringe interne Mentalisierung, eine sehr hohe Externe Mentalisierung, das Selbst und der Andere sind gering mentalisiert aber die Affekte wiederum sehr hoch. Andere Persönlichkeitsstörungen zeigen typische andere Profile. Diese Befunde lassen sich gut mit Diagnose Manual DSM-5 in Verbindung bringen und besitzen auch viel Ähnlichkeit mit dem OPD Manual.

Entwicklung der Mentalisierung

Wie erlernen Menschen nun Mentalisieren. Die Fähigkeit beruht auf der „Theory of Mind“, womit die Einsicht gemeint ist, dass Menschen sich vorstellen können, dass andere Menschen die Welt auf ähnliche und bewusste Weise wahrnehmen, wie man selbst. Diese Fähigkeit entwickelt sich im Verlauf Persönlichkeitsentwicklung, muss also erworben werden. Einen hohen Einfluss auf diese Entwicklung spielen die Bindungsbeziehung und deren Gelingen. Noch differenzierter betrachtet geht es um „kontingente (also passende/angemessene) und markierte Spiegelung und das „Spiel mit der Realität“. Wir sehen dazu einen kleinen Beispielclip – eine Mutter – Kleinkind Interaktion, in der schön zu sehen ist, wie sich Mutter und Kind aufeinander einstimmen, die Mutter die Äußerungen des Kindes aufnimmt und variiert zurück gibt.
Falls diese Art der Abstimmung in der Beziehung nicht ausreichend erfahren wird führt die eine Möglichkeit zu einer Hyper-Aktivierung des Bindungssystems, was zu einer unsicher-ambivalenten Bindung führt. Die andere Möglichkeit wäre die Hypo-Aktivierung. Diese mündet in die unsicher-vermeidende Bindung. Die letztere ist hoch korreliert mit der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die erstere mit der Borderline Persönlichkeitsstörung.

Wie gehen Betroffene damit um?

Was hat das mit den Patient*innen zu tun? Erwachsene mit entsprechenden Bindungserfahrungen erleben unbewusst Bindungsstress, sobald sie in Beziehung treten. In einem gewissen Ausmaß sind sie in der Lage, Kontrolle über sich auszuüben, aber ab einem bestimmten Umschaltpunkt beginnen sie unkontrolliert zu handeln.
Zur Anschauung schildert uns Herr Euler eine kleine Fallvignette von einer Gruppensitzung. Darin zeigt sich, dass Beziehungsstress nicht erkannt (mentalisiert) und damit auch nicht ausgesprochen werden kann. Stattdessen beginnt der Patient körperlich zu agieren.
Die Betroffenen wären keine Menschen, wenn sie nicht Auswege aus dieser Situation kennen würden. Insbesondere drei Strategien sind bekannt.
1. Der Teleologische Modus – ins Handeln gehen
2. Der Äquivalenz Modus – die innere Wirklichkeit mit der äußeren gleichsetzen
3. Der Als-ob Modus – Abkapselung und so tun, als ob man noch in Beziehung wäre

Wir nähern uns langsam dem Ende des Vortrags und bekommen noch einmal ein Zitat von Fonagy zur MBT: „Ein einfaches Set von Prinzipien, das Wohltat maximiert und Leid minimiert …“ (Übersetzung B.L.)

Therapeutische Herangehensweise

Und natürlich: „Die Haltung des Therapeuten ist von entscheidendem Stellenwert.“ Diese Haltung lässt sich als „Haltung des Nicht-Wissens“ und als „Zusammenarbeits-Haltung“ beschreiben.
Das Interventionsspektrum der MBT wird uns noch einmal im Überblick präsentiert.
• Empathisches Validieren (Wertschätzen)
• Herausfordern z.B. durch neugieriges Nach-, bzw. Hinterfragen
• Die Affekte herausarbeiten, die in Verhalten oder in Handlungen verborgen sind, die Gefühle identifizieren und ihren Kontext ermitteln
• Affekte, die in der Sitzung auftreten identifizieren und gemeinsam einordnen
• Mentalisieren – bewusst machen des Geschehens in der Beziehung von Therapeut und Klient
Spätestens wenn die letzte Fähigkeit entwickelt wurde, kann der Bindungsstress der Beziehung nachlassen.
Wir werden wieder einmal daran erinnert, dass die therapeutische Beziehung der robusteste Wirkfaktor von Psychotherapien darstellt, und dass die Qualität der Therapieallianz durch Empathie, Wertschätzung, Zielkonsens und Zusammenarbeit steigt. Damit ist auch eine Warnung an erfahrene und spezialisierte Therapeut*innen verbunden. Sie laufen nämlich Gefahr, die Mentalisierung ihrer Patient*innen auszuschalten, weil sie als Experten schon alles wahrnehmen können.
Der Vortrag endet mit einem Filmausschnitt von einem „Gespräch“ zweier Kleinkinder.
Viel Beifall für diesen sehr fundierten Vortrag