Die Psychosomatik erkundet „Körperorientierte Psychotherapie“

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquium „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 14.01.20
„Körperorientierte Psychotherapie (KOPT) bei somatischer Belastungsstörung“
Von Frank Röhricht, London

In der Anmoderation erfahren wir, dass Herr Röhricht sich bereits seit dreißig Jahren mit dem Thema der körperorientierten Psychotherapie befasst. Ich kenne ihn als einen wichtigen Repräsentanten der KOPT, der sich seit Jahren darum bemüht, diese Verfahren wissenschaftlich solide abzustützen.
Herr Röhricht selbst gibt uns dann einen Überblick über den Vortrag:
1. Vorbemerkungen und Definitionen
2. Theorie zur Pathogenese (Krankheitsentstehung) der Somatischen Belastungsstörung (SBLS)
3. Systematik/Rational der KOPT bei SBLS
4. Forschungsergebnisse zur Evaluation der KOPT bei SBLS
5. Zusammenfassung und Diskussion

Vorbemerkungen und Definitionen

Herr Röhricht erläutert uns die Neuerungen in den Diagnoseschlüsseln DSM und ICD. Die Diagnose SBLS ersetzt nun das, was früher „somatoforme Störung“, „Hypochondrie“ etc. genannt wurde. Wenn bei früheren Diagnosen noch die Unterscheidung zwischen medizinisch/somatischen und psychischen Gründen unterschieden wurde, so ist diese Zweiteilung nun hinfällig. Im DSM-5 heißt es nun:
A. Somatische Symptome
– Belastend oder zu Störungen des Alltagslebens führend
B. Psychologische Kriterien bezogen auf körperliche Symptome
– Übertriebene und anhaltende Gedanken über Ernsthaftigkeit
– Anhaltend hohes Angstniveau bzgl. Gesundheit/Symptome
– Gesundheitssorgen (Verhalten)
C. Symptombelastung ist persistierend (> als sechs Monate)
D. Einteilung in leicht/mittel/schwer und +/- Schmerzdominanz
Allerdings finden sich die meisten SBLS Betroffenen zunächst bei Haus- und Fachärzten – Internisten, Kardiologen, Neurologen, Gynäkologen, Zahnärzten oder Rheumatologen. Ebenfalls typischerweise leiden die Betroffenen unter verschiedenen Beschwerden.
Schaut man darauf, wie sich SBLS Patienten Verhalten, finden sich folgende Merkmale:
– Sind oft überzeugt, dass körperliche Beschwerden Anzeichen einer ernsthaften Erkrankung sind („sind real, nicht eingebildet“ = Organogenese)
– Benutzen zumeist funktionale („Maschinen Körper“) Metaphern für die körperlichen Beschwerden
– Denken, dass Freunde/Familie und Ärzte die körperlichen Beschwerden nicht ernst nehmen
– Die Beschwerden machen Sorgen/Angst um die Zukunft
Bei der Untersuchung mit Hilfe eines Fragebogens zum Körperbild stellt sich heraus, dass bezogen auf Körperakzeptanz, Vitalität, Körperkontakt, sexuelle Erfüllung und Selbstaktualisierung, die Betroffenen deutlich niedrigere Werte erzielen als Vergleichsgruppen. Das Körperbild ist also ein wichtiges Merkmal für SBLS Betroffene.
Die SBLS verdeutlicht wie kaum eine andere Krankheit die Verbundenheit von Leib und Geist. Die kartesianische Spaltung in Körper/physikalisch und Gehirn/geistig bietet keine Zugangsweise zu einem angemessenen Verständnis.

Theorie zur Pathogenese (Krankheitsentstehung) der Somatischen Belastungsstörung (SBLS)

Eine große Schwierigkeit bei der Behandlung von Betroffenen ist, dass sie psychologische Erklärungen ihres Erlebens ablehnen. Um also überhaupt in eine therapeutische Beziehung einsteigen zu können, ist es nötig, innerhalb der Erlebniswelt der Betroffenen zu kommunizieren. Das heißt, es werden körperliche Zusammenhänge aufgezeigt, die sich auch auf das Befinden auswirken.
Dazu gehört das neuronale Verständnis der Schmerzwahrnehmung. Der Umstand, dass körperlicher und emotionaler Schmerz sehr ähnlich verarbeitet werden, und dass Stress dazu führt, dass Schmerzen intensiver wahrgenommen werden. Ebenso wie starke Emotionen oder eine starke Fokussierung auf den Schmerz.
Dazu gibt es nun ein Modell von verschiedenen Faktoren, die bei SBLS (aber nicht nur dort) zusammenwirken.
1. Disposition und vulnerable Persönlichkeitsstile – frühe Schmerzerfahrung, Traumata, (Selbstbesorgnis/negatives Selbstkonzept
2. Körperliche Symptome als Affektäquivalent – gehemmte Affektabfuhr
3. Konversionsbildung – Konfliktäquivalent
4. Sekundärer Krankheitsgewinn – z.B. Zuwendung
5. Erlerntes (maladaptives) Verhaltensmuster – pathologisches Krankheitsverhalten, Konditionierung

Eine Metastudie hat ergeben, dass SBLS Patient*innen Schwierigkeiten damit haben, ihre Aufmerksamkeit flexibel von emotionalen Inhalten zu lösen.
Fast alle Betroffenen verfolgen eine von zwei Strategien im Umgang mit Wut – exzessive Unterdrückung oder unkontrollierter Ausdruck.
Ihre Fähigkeit, ihr inneres Erregungsniveau zu regulieren ist beeinträchtigt.

Wie sieht nun das neue Paradigma zum Verständnis leib-seelischer Verwobenheit aus? Das Zauberwort heißt „Embodiment“ – also etwa Verkörperung. Dieses Konzept betont, dass:
Kognition situativ und verkörpert ist („extended mind“)
Kognition ist für Handlung, auch denken ohne Handlung ist im Körper verwurzelt
Bewegung ist en-aktiv: wir erfahren die Welt durch ein partizipatives, verkörpertes in der Welt sein
Es gibt so etwas wie eine primäre Intersubjektivität – die Fähigkeit, die Intentionen eines anderen direkt zu verstehen (explizit motorisch gespiegelt – Spiegelneurone)

Systematik/Rational der KOPT bei SBLS

In diesem Teil des Vortrags erfahren wir zunächst die Ergebnisse einer Metastudie über die Wirksamkeit von Therapieverfahren. Das Ergebnis ist, dass psychologische Therapien eine etwas höhere Effektstärke erzielen als reine Grundversorgung. Unwirksam hingegen sind wiederholte Untersuchungen, das Aufsuchen vieler Experten oder die Überweisung in psychiatrische Institutionen.
Gut funktioniert eine optimierte Versorgung durch den Hausarzt, diagnostische Offenheit, eine therapeutische Beziehung, therapeutisches Zuhören und Flexibilität der Therapeut*innen. Zur Flexibilität zählt auch das Behandlungskonzept, z.B. durch progressive Muskelentspannung. Hinzu kommt noch das Fachgespräch mit Kolleg*innen und spezielle Behandlungsformen für einzelne Syndrome (Reizdarm, Fibromyalgie …)
Wie kann nun ein gemeinsames Verständnis von Therapeut und Patient gelingen? Eine erfolgreiche Strategie besteht darin, die Patient*innen über den Zusammenhang von Stress und Schmerz nahezubringen. Ganz grundlegende biologische, somatische Prozesse können die Leiden gut erklären. Das Angstwort „Psyche“ muss dabei nicht genannt werden. Dies öffnet einen besonders effektiven Zugang durch die KOPT, die ihrerseits eine sehr gründliche Kenntnis dieser Verbindungen besitzt. Sie versteht aus ihrer Tradition die Erkrankung als Körperbildstörung und vertritt die These, dass „Therapie nur dann wirksam ist, wenn die perzeptiven, kognitiven, affektiven und psychomotorischen Ebenen gleichzeitig angesprochen werden.“ Eine Betrachtungsweise, die inzwischen sogar von der Verhaltenstherapie teilweise übernommen worden ist, und in Form von Achtsamkeitsübungen angewendet wird.
Da die KOPT nach wie vor wenig bekannt ist, erklärt Herr Röhricht kurz, was sie ausmacht. „Körperpsychotherapie ist eine Behandlung mit den Mitteln des Körpers und der Psyche.“ Und „Körperpsychotherapeutische Methoden beinhalten im Unterschied zu den Körpertherapien immer auch Theorien und Techniken der Arbeit mit dem Psychischen.“
Es gibt inzwischen auch eine Theorie der Wirkfaktoren der KOPT
Allgemeine, wie: kongruente empathische Beziehungsentwicklung, erlebniszentrierte, verkörperte Interaktionen, Wechselwirkung von Denken und Fühlen, kreative Ressourcenaktivierung, Affektregulation, freisetzen unterdrückter Emotionen, korrektive emotionale Erfahrungen, Desensibilisierung
Spezifische, z.B.: Focusing (Körperempfindungen, Wahrnehmungen), Affekt-Motorik (Muster, Abwehr), Regulative Atemtechniken (Erleben), Bedeutungsgehalt der Körpersprache – die Förderung des körperlichen Ausdrucks, Handlungsdialogische Aktivierung und Erkundung (Gedächtnis, Narrative, Körperbild), Stabilisierung durch Grounding und Holding, Bewegungsimprovisation.
Insgesamt ist dieser Zugang Erlebniszentriert und Erfahrungsbezogen. Zwischen dem expliziten und dem impliziten Gedächtnis kommen verschiedene Aspekte zum Tragen – Kognitionen, Körperwahrnehmung, Intero- und Exterozeption, das Bewegungsverhalten, die Psychomotorik, Emotionen und Affektorientierung, Instinkte und Antriebe.
Herr Röhricht schildert uns eine kurze Therapie-Sequenz um das Vorgehen der KOPT zu erläutern. Eine körperliche Befindlichkeit (Druck) wird zu einer körperlichen  Darstellung, diese Darstellung wird vom Therapeuten gespiegelt und vom Patienten benannt und erläutert, was zu wichtigen biografischen Erinnerungen führt (Prügel).

Nun lernen wir das Manual einer Gruppentherapie kennen, die über drei Phasen in zwanzig Sitzung eingeteilt ist. Die Manualisierung ist der Forschung geschuldet, viele Kolleg*innen lehnen eine manualisierte Therapie ab. In einem Erstgespräch werden die Patienten über das Vorgehen aufgeklärt/informiert, verschiedene Fragebogen kommen zum Einsatz. Die erste Phase der eigentlichen Therapie befasst sich mit der therapeutischen Beziehung und der Körperexploration. Ab der sechsten Sitzung geht es dann um Emotionen und Symptome im Kontext situativer Einflüsse. Die letzte Phase befasst sich dann mit der (Re)Konstruktion, der Affektregulation und alternativen Verhaltensweisen. Auch hierzu bekommen wir einige Beispiele für die erste Phase dieses Konzepts. Das können Körperreisen sein, Selbstberührungen mit Objekten, Steh-Übungen (Grounding), sich einen Platz im Ram suchen, oder verschiedene Gangarten erkunden.
Beispiele für die Bearbeitung der therapeutischen Beziehung wären: nonverbale Kommunikation, gespiegelte körperliche Ausdrücke oder die Rekonstruktion von körperbezogenen Erinnerungen.

Forschungsergebnisse zur Evaluation der KOPT bei SBLS

Es gibt inzwischen zahlreiche Studien zur Wirksamkeit von KOPT. Zusammenfassend kann man sagen, dass KOPT wirkt und zwar im ganzen Spektrum von psychosomatischen bis zu psychiatrischen Erkrankungen.
Eine Herausforderung bleibt allerdings bestehen. Der erhebliche Widerstand von SBLS Betroffenen, sich auf irgendetwas einzulassen, was auch nur im Entferntesten als „Psycho“ identifiziert wird.
Ein Ergebnis der Forschungen ist eine Information für die hausärztliche Versorgung – woran erkennt der Allgemeinmediziner einen SBLS Patienten? Er/Sie hat unspezifische Beschwerden – häufig Schmerzen und das an mehreren Organsystemen. Es gibt häufige Beschwerden über Müdigkeit und Erschöpfung ohne somatische Diagnose, Körperliche Symptome treten in Zusammenhang mit Stress oder belastenden Lebensereignissen auf, die Somatisierung geht einher mit Angst, Depression und Anspannung, Ärzte aller Art werden häufig, mit wechselndem Beschwerdebild besucht, es gibt viel Facharztüberweisungen und zahlreiche diagnostische Tests.
Nach erfolgter Therapie geht die Anzahl der Arztbesuche zwar zurück, aber die Suche nach Unterstützung von anderen ändert sich nur wenig. Aber viele Patient*innen profitieren von ihrer Therapie. Sie sagen dann Sätze wie: „Ich habe gelernt nett zu mir zu sein. Es hat mein Leben wirklich verändert und mich gestärkt.“ Eine Therapeutin fasst ihre Erfahrungen in diese Worte: „Am Ende der Gruppen konnten die meisten Patient*innen eine realistischere Selbsteinschätzung vornehmen und hatten Vorstellungen davon entwickelt, wie sie sich selbst im Alltag besser unterstützen können.“

Zusammenfassung und Diskussion

Herr Röhricht fasst zusammen:
Die besondere körperimmanente, erlebnisorientiere Zugangsweise der KOPT bietet sich in der Behandlung der SBLS als patienten-bezogen und akzeptabel an
Die KOPT bietet therapeutische Zugangsweisen zu der komplexen Ätiopathogenese der SBLS an: Alexithymie, Körperbildstörung, Reizschwellen-Amplitude, Traumata etc.
Das Manual kann in Fortbildungen den klinisch arbeitenden Therapeut*innen als Leitlinien vermittelt werden.
Es gibt noch Raum für weitere Forschungsarbeiten

Viel Beifall für diesen reichhaltigen und dichten Vortrag.

Dimensionen der Selbstwahrnehmung in der Körperpsychotherapie

Eugene Gendlin, der Begründer des „Focussing“ hat erforscht, welche Merkmale Patienten aufweisen, die von einer Psychotherapie profitieren konnten. Sein Ergebnis war, dass es Menschen waren, die ihre Körpersignale differenziert wahrnehmen und für sich verwenden können. Damit lenkte er die Aufmerksamkeit der wissenschaftlichen Psychotherapie auf die Selbstwahrnehmung, insbesondere auf die des Körpers.

Körperwahrnehmung und Ich-Struktur

Heute ist die Selbstwahrnehmung ein Aspekt (von sechs) der sogenannten „Ich-Struktur“, die im Diagnosemanual der „Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik“ (OPD) verwendet wird. Die sog. „Struktur Achse“ im OPD wurde maßgeblich von Gerd Rudolf mitentwickelt. Er definiert (Ich)Struktur so: „Struktur ist definiert als die Verfügbarkeit über psychische Funktionen, welche für die Organisation des Selbst und seine Beziehungen zu den inneren und äußeren Objekten erforderlich sind.“
Das Selbst versteht sich hier als das „Ich“, welches sich selbst betrachtet, selbst wahrnimmt und bewertet, und so zum „Selbst“ wird. Das „Ich“ wiederum kann als zentrale Organisation des psychischen Erlebens verstanden werden, das sich auch nach außen orientiert und handelt.

Damit erweitert sich die Selbstwahrnehmung über die Körperlichkeit hinaus. Es geht um die Fähigkeiten zur Selbstreflexion, zur Schaffung eines Selbstbilds, dem Aufrechterhalten einer Identität, um die Fähigkeit der Gefühlsunterscheidung und um das Körperselbst.

Die Körperpsychotherapie folgt schon lange der Spur von Freuds Ausspruch: „Das Ich ist in erster Linie ein körperliches.“ Die KPT verfolgte diese Spur bis in die frühen Entwicklungsphasen des Ichs sogar bis in die vorgeburtliche Zeit zurück. Im Mittelpunkt stand dabei die Frage, wie sich die Körperstruktur in den Beziehungserfahrungen entwickelt und welche charakteristischen psychischen Merkmale daraus entstehen.

Entwicklung der Körperlichkeit

Dieses Vorgehen wurde auch in der Theorie der Strukturentwicklung gewählt. Die Bedürfnissituation des Kindes ist bei Rudolf – Nähe und Kommunikation während der ersten drei Lebensmonate (nachgeburtlich), Bindung während des ersten und zweiten Lebensjahres, Autonomie im dritten und vierten Lebensjahr, und Identität während des fünften und sechsten Lebensjahres.

Kinder machen während ihres Heranwachsens Erfahrungen mit ihren Eltern. Ihre Bedürfnisse nach Nähe und Kommunikation, nach Bindung, Autonomie und Identität werden mehr oder weniger passend beantwortet. Den Kindern bleibt keine andere Wahl, als sich an diese Angebote anzupassen. Abgesehen von genetischen Anlagen formen diese Erfahrungen die Ich-Struktur, bzw. die strukturellen Fähigkeiten.

Frustrierte Bedürfnisse fühlen sich frustrierend an – schmerzlich, ärgerlich, traurig usf. Da die Bedürfnisse nicht benannt werden können, ist es schwierig, sie einzufordern. Da die Eltern die Bedürfnisse nicht erkennen, werden sie auf die geäußerten Gefühle mit Unverständnis reagieren, was die Frustration noch erhöht. Den meisten Kindern bleibt keine andere Wahl, als ihre Gefühle zu verstecken und zu lernen, sie zu ignorieren. Damit schränken sie allerdings ihre Selbstwahrnehmung erheblich ein.

Der Preis der Abwehrmanöver

Dass abgewehrte Gefühle, ja Abwehrmechanismen überhaupt, auch einen körperlichen Aspekt besitzen hat schon Wilhelm Reich aufgedeckt. Diese körperlichen Möglichkeiten sind vegetativ und/oder muskulär, teils autonom und teils willentlich. Als erfolgreiche Möglichkeit, sich der schlechten Gefühle zu entledigen, werden sie in das Selbstsystem fest eingebaut. Sie werden zur Gewohnheit, zur Routine und erscheinen im Lauf der Zeit als charakteristisch für die Person.

Jeder dieser körperlichen Aspekte der Abwehr hat auch emotionale und mentale Aspekte. Die Gefühle werden in diesem Bereich unklar, undifferenziert oder unangemessen – sie können nicht mehr handlungsleitend sein. Zu vielen dieser Aspekte gibt es Skriptsätze, Überzeugungen, die erklären, warum dieser Umgang mit einer Situation der einzig richtige sein muss.

Therapeutische Möglichkeiten der KPT

Die KPT hat mehrere Möglichkeiten entwickelt, wie sich ein Zugang zu neuen Körpererfahrungen herstellen lässt, bzw. wie mit Hilfe des Körperselbst die anderen Aspekte der Ich-Struktur gestärkt werden können.

Körperreisen führen die Aufmerksamkeit in verschiedene Körperbereiche. Beginnend mit Körperzonen – die Arme, die Brust, die Beine etc. lassen sich diese Reisen nach und nach vertiefen und differenzieren – der Beugemuskel des Arms, das Ellbogengelenk, die Rippen etc. Es ist sogar möglich mit der Achtsamkeit verschiedene Gewebe zu unterscheiden – Muskeln, Gefäße, Nerven, Knochen usw.

Angeleitete Bewegungen achtsam begleiten. Hier bekommen Klient*innen z.B. die Anweisung, ihre Hand zur Faust zu ballen und diese wieder zu lösen. Die verschiedenen Qualitäten von Anspannung und Entspannung, Beugung und Streckung, Schließung und Öffnung, Aktivität und Passivität sowie die Pulsation lassen sich auf sehr viele Kontexte ausweiten.

Berührungen vermitteln Körperempfindungen im Kontakt. So können Kontakt Qualitäten von Intensität, Geschwindigkeit, Richtung, Rhythmik erfahren und erforscht werden.
Interaktionen wie Tauziehen, Rücken an Rücken gegeneinander schieben, halten oder gehalten werden u.v.m. bringen Erfahrungen von Kraft in Kontakt, Erlebnisse von mitmenschlichem Halt und Zuverlässigkeit.

Behandlungen verschiedenster Art vermitteln neben der spezifischen Behandlungsabsicht die Erfahrung von einfühlsamer mitmenschlicher Interaktion.

Im Austausch über die Erfahrungen lassen sich Stimmungen und Gefühle identifizieren, die das Selbstbild der Klient*innen bereichern und nuancenreicher machen. Die Verbindung von aktiver Bewegung mit Emotionen unterstützt die differenzierte Wahrnehmung der Gefühle. Das Gespräch unterstützt auch die Reflexionsfähigkeiten und erweitert sie sogar. Alle diese Aspekte unterstützen auch den therapeutischen Prozess im Ganzen, der zu einer klareren Identität führt.