Die Psychosomatik erkundet Traumata von Kindern

Kindheitstrauma

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Prof. Dr. med. Martin Sack, TU München: „Folgen schwerer Traumatisierung in der Kindheit – wie kann Psychotherapie helfen?“

Einführung

Herr Sack erläutert uns zur Einführung, dass in den letzten dreißig bis vierzig Jahren ganz erhebliche Fortschritte zu den wichtigen Themen Trauma, Trauma Folgen und Trauma bedingte Störungen zu verzeichnen sind. Geforscht wurde und wird dazu in der Psychotherapie, der Psychosomatik, der Psychiatrie und der Neurologie. Daraus haben sich ein tieferes Verständnis der Dynamik und neue Methoden der Psychotherapie entwickelt.

Er erläutert uns das bekannte und inzwischen noch besser verstandene Modell der Trauma Entstehung. Gegeben ist eine Situation, in der sich die Betroffenen als völlig ohnmächtig erfahren, von den Ereignissen geradezu überrollt werden. Sie geraten in einen dissoziativen Zustand (s.u.), was dazu führt, dass das Erlebte nicht integriert werden kann. Die Erinnerung an den Vorfall zersplittert in eine Sammlung von Einzelteilen, die keinen Zusammenhang mehr haben. Später genügt ein kleiner Anlass – ein Gedanken, ein Geruch, ein Geräusch, um den ganzen Stress der Ausgangssituation wieder zu aktivieren.

Wir sehen dazu das wohlbekannte Diagramm, das veranschaulicht, wie in einer kritischen Situation das Kampf-Flucht Muster aufgerufen wird und dass, wenn weder kämpfen noch fliehen möglich ist, ein Einfrieren erfolgt. Damit ist der Pfad zur Trauma Folgestörung betreten.

Was unmittelbar helfen könnte, wären Mitmenschen, die einem Halt, Trost und Orientierung bieten können. Soziale Unterstützung wirkt auch noch nach dem traumatisierenden Vorfall. Zugespitzt: Wann immer eine Trauma Folgenstörung entsteht, hat das soziale Unterstützungssystem versagt. Ganz besonders ist das der Fall, wo es um kindliche Traumatisierungen geht.

Kurzer Rückblick auf die Trauma Forschung

Herr Sack blickt kurz auf die Entwicklung der Trauma Forschung zurück. In den siebziger und achtziger Jahren ging es zunächst um die „Posttraumatische Belastungsstörung“ (PTSD). Diese wurde dann 1980 als Diagnose in den ICD aufgenommen.

Beschrieben wurde das unwillkürliche Auftauchen von Erinnerungen an das Geschehen (Flash Back), das Vermeidungsverhalten, den Unwillen über die Geschehnisse zu sprechen, die ständig erhöhte Erregung des Körpers, Stress Symptome, erhöhte Wachsamkeit, erhöhter Blutdruck und erhöhte Herzfrequenz. Damit wird die PTSD auch zu einer Angelegenheit des Körpers und ebenfalls zu einer bio-psycho-sozialen Störung.

Traumatische Belastungen der Kindheit

Nach und nach hat die Traumforschung herausgefunden, dass Trauma Folgen nicht alleine PTSD verursachen, sondern dass die Auswirkungen sehr viel weiter reichen. Das geht so weit, dass „im Prinzip jede psychische Erkrankung durch Traumatisierungen in der Kindheit determiniert sein kann.“ Zumindest ist durch diese Erfahrung ein Risikofaktor für alle möglichen psychischen Erkrankungen gegeben.

Als Beleg bekommen wir die Ergebnisse einer von vielen Studien präsentiert. Diese zeigt, dass nur knapp die Hälfte von 30.000 Befragten keine Kindheitsbelastungen erlebt haben. Ein Viertel davon hat eine Belastung angegeben und 27% der Befragten hatten zwei, drei, vier oder mehr Belastungen auszuhalten.

Belastungen der Kindheit kommen vielgestaltig daher. Gewalt – körperlich, emotional, sexualisiert; Vernachlässigung, weil die Eltern selbst krank oder delinquent sind; Parentifizierung, weil ein oder beide Elternteile selbst der Versorgung bedürfen. Dabei können diese Belastungen auch in beliebigen Kombinationen auftauchen.

Dies führt u.a. dazu, dass Menschen mit einer Belastung in der Kindheit ein weit höheres Risiko haben, später erneut Traumata zu erleben.

Vernachlässigung – der vernachlässigte Faktor

Herr Sack stellt bedauernd fest, dass es in Deutschland nicht einmal ein Register zur Erfassung von Vernachlässigung gibt. Das ist schon deshalb ein großes Problem, weil Schätzungen besagen, dass Vernachlässigung etwa sieben Mal häufiger vorkommen als sexualisierte Gewalt. Dabei ist die Erfahrung von Vernachlässigung ebenso traumatisierend, wie die Erfahrung von Gewalt. Auch diesen Befund belegt der Vortragende mit einer Untersuchung, die für Vernachlässigung den erschütternden Wert von 62,8% ermittelt hat.

Diese Vorgeschichte begünstigt die Entwicklung einer Depression in hohem Maße. Das erscheint sehr plausibel, wenn man sich in die Situation des vernachlässigten Kinds versetzt – Hoffnungslosigkeit, Perspektivlosigkeit und natürlich Traurigkeit.

Dramatisch sind die Folgen von vier oder mehr Kindheitsbelastungen. Nicht nur Depressionen (über vier Mal häufiger) können die Folge sein. Das Risiko einer koronaren Herzerkrankung ist mehr als doppelt so hoch; Diabetes mellitus wird wahrscheinlicher, noch wahrscheinlicher chronische Bronchitis oder Emphyseme. Besonders erschreckend erscheint die Selbstmordneigung, die mehr als zehnmal so hoch ist, als in der Gesamtbevölkerung.

Dazu werden fast fünf Mal häufiger illegale Drogen konsumiert, mehr als sieben Mal häufiger zu viel Alkohol und mehr als zehn Mal häufiger werden sogar illegale Drogen injiziert. Wohlgemerkt. Diese Risiken tragen auch vernachlässigte Kinder.

Dass Vernachlässigung bis tief in das biologische System hineinwirkt, hat eine Untersuchung von Rumänischen Waisenkindern ergeben. Die Beeinträchtigungen gehen hinab bis auf Zellebene, wo die Zellen schneller altern und sogar epigenetische Umschaltungen stattfinden. Sogar im Aufbau der Milchzähne lassen sich Spuren kindlichen Stresses finden.

Diagnostik und Kindheitsbelastungen

Hier fühlt sich die Psychotherapie gefordert. Wie kann eine angemessene Psychotherapie für Betroffene aussehen? Wie kann PT zur Gesundung und Stabilisierung der Person beitragen? Herr Sack ist der Überzeugung, dass „Trauma fokussierte PT“ dafür notwendig ist.

Zunächst geht es darum, den Patient*innen klarzumachen, dass sie keine Schuld an ihrer Erkrankung haben. Sie hatten das Pech, in dieser Familie aufzuwachsen, die so unfähig war, die kindlichen Bedürfnisse zu erfüllen. Sie haben es geschafft, sich an diese Umstände anzupassen, aber diese Anpassungsmodus stellt heute ein Problem für sie dar.

Früher wurde diese Problematik unter dem Stichwort „Frühe Störung“ behandelt. Dieses umfasste: Störung der Mutter-Kind Bindung in den ersten zwei bis drei Lebensjahren. Was zu einer anhaltenden Behinderung der weiteren Entwicklung durch fehlende Erfahrungen von Handlungskompetenz, Bestätigung und Wertschätzung, Interaktion und Beziehung führt. Dadurch fehlt ein basales Sicherheitsgefühl, v.a. in Bezug auf Reizschutz, Angstregulation und Bindung.

Aus dieser Vorgeschichte entwickelt sich mit der Zeit ein immer vielfältigeres Krankheitsbild. Schlafstörungen, Ängste und Depressionen bei zwei bis dreijährigen Kindern. Spätere hinzukommende Traumata, dissoziativer Störungen, Persönlichkeitsstörungen usf.

Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung

Herr Sack gibt uns das Beispiel einer Patientin, die nicht weniger als zehn verschiedene Diagnosen in ihrer Krankengeschichte hatte. Damit belegt er, dass die Komplexität, die sich aus dem kindlichen Trauma entwickelt, selbst ein Problem darstellt. Er schließt daraus, dass die diagnostischen Möglichkeiten um eine „Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ ergänzt werden muss. Diese wird wohl auch mit dem ICD-11 auftauchen.

Aber wie umgehen mit dieser Komplexität? Es geht um zwei Ebenen der Behandlung. Einerseits muss die Symptomatik selbst behandelt werden. Hier geht es sehr stark um Stressregulation. Ebenfalls behandlungsbedürftig sind aber auch die brachliegenden Entwicklungsbedürfnisse. Hier treffen sich also Verhaltenstherapeutische mit psychodynamischen und humanistischen Psychotherapieansätzen.

Die Ähnlichkeit der Symptomatik mit sog. Persönlichkeitsstörungen ist offensichtlich. Die Annahme, dass diese Persönlichkeitsstörungen auf kindlichen Traumata beruht, liegt nahe. Deshalb schlägt Herr Sack vor, dass die Bezeichnungen „Persönlichkeitsentwicklungsstörung“ oder Entwicklungstraumafolgestörung“ passender und weniger diskrimierend seien.

Um die komplexe Störung von der „einfachen“ PTBS abgrenzen zu können, braucht es eine Differenzierung. Dazu sehen wir ein Modell, das uns vier Grade von Traumafolgestörungen zeigt. Es reicht von der einfachen PTBS, zur PTBS plus trauma-kompensierender Symptomatik (Sucht, Angst, Depression), weiter zu PTBS plus persönlichkeitsprägenden Symptomatik (Borderline und andere PS), bis zu PTBS plus komplexe dissoziativen Störungen (Amnesien, Fragmentierung, Identitätsstörung).

Herr Sack betont, dass solchen Krankheitsbildern mit Methodenvielfalt begegnet werden muss. Medikamente und Gespräche alleine genügen auf keinen Fall. Es braucht Körper- und Erlebnisorientierte Verfahren, Gruppen- und Einzeltherapie, alles was positive Erfahrungen begünstigen kann.

Dissoziationen

Um diesen Menschen helfen zu können, brauchen wir ein umfassenderes Verständnis von Gesundheit. Herr Sack nennt das „Salutogenese Konzept“ von Aaron Antonovsky, das zu einem solchen Verständnis beitragen kann.

Die grundsätzliche Richtung der Behandlung geht von der traumatischen Erfahrung aus. In ihr wurde Kontrollverlust erlebt, maximale Hilflosigkeit, existenzielle Bedrohung, ausgeliefert sein. Was angestrebt wird, ist ein Zustand von Stabilität, ein Grundgefühl von Überschaubarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens.

Als eine mögliche Methode beschreibt Herr Sack auch die Elektrokrampftherapie. Zumindest bei Ratten, anscheinend auch bei Menschen, scheint sie zu bewirken, dass traumatische Erinnerungen gelöscht werden können – eine elektrisierende Entdeckung gewissermaßen.

Sein Hauptanliegen ist jedoch die „Traumakonfrontative Behandlungsmethode“. Dieser Ansatz kennt verschiedene Varianten, der bekannteste ist im Moment wohl die EMDR Methode. Aber es gibt weitere solcher Verfahren, die im Wesentlichen alle funktionieren. Nach Datenlage haben 80% der Behandelten einen Behandlungserfolg zu verzeichnen.

Nun folgt ein Fallbeispiel aus seiner eigenen Praxis, das gut veranschaulicht, wie man sehr direkt mit traumatischen Sequenzen arbeiten kann. Im Anschluss dann noch eine Vergleichstabelle, die Antidepressiva, Gesprächspsychotherapie und Traumafokussierte PT anhand ihres Erfolgs vergleicht. Von schwach bist stark wirken Medikamente, PT und Traumafokussierte PT.

Therapie in der Tagesklinik

Traumfolgestörungen lassen sich nicht einer Kurzzeittherapie behandeln. Schon mehrfach hat der Vortragende auf den Faktor Zeit aufmerksam gemacht. Aus seiner Arbeit in einer Tagesklinik kann er von folgenden Bedürfnissen der Patient*innen berichten. Sich als handlungsfähig erleben; Selbstfürsorge und Selbstakzeptanz fördern, Eigene Bedürfnisse erkennen, Grenzen setzen lernen, Kontakt- und Beziehungsfähigkeit fördern; Lernen, mit belastenden Affekten umzugehen; Bearbeitung von Stressoren (Traumatherapie).

Eine solche Fülle von Themen lässt sich natürlich nicht Punkt für Punkt abarbeiten. Die Probleme werden dann angegangen, wenn sie sich zeigen.

Als zentral schätzt Herr Sack die Förderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstbezugs, zusammen mit der Förderung der Orientierung in der Gegenwart und der Förderung der Fähigkeit zur Beziehungsaufnahme ein. Nur wer orientiert, gut genug mit sich in Kontakt ist, ist auch in der Lage eine Beziehung zu führen. Eine Beziehung, die bedeutsam genug ist, dass sie auch eine Ressource darstellen könnte. Im Auge ist dabei zu behalten, dass der Patient nicht dissoziiert.

Ein Aspekt, der ebenfalls in der Therapie auftauchen kann, ist Destruktivität. Auch dazu präsentiert Herr Sack uns noch eine sehr eindrückliche Fallgeschichte.

Um solche komplexen Lebensgeschichten angemessen behandeln zu können, braucht es eine Vorstellung davon, welche Bedürfnisse Menschen haben können. Diese müssen dann individuell behandelt werden. Herr Sack zeigt uns eine Liste, die er erstellt hat.

Schutz und Geborgenheit
Ein Grundgefühl von Sicherheit fördern
Interaktion und Orientierung
Verlässliche Beziehungen anbieten
Fürsorge und Unterstützung
Zuwendung zum individuellen Leid und persönlichen Bedürfnissen
Wertschätzung und Anerkennung
Die individuellen und kulturellen Besonderheiten wertschätzen
Förderung von Eigenständigkeit und Handlungsfähigkeit
Kompetenzerleben und Erfahrungen von Bewältigung fördern
Freude und lustvolle sinnliche Erfahrungen
Lebensfreude, Kontaktfähigkeit und positives Körpererleben fördern

Dies macht den Umfang der therapeutischen Arbeit sehr deutlich. Herr Sack formuliert das Ziel so: „[…] Arbeit an der Entwicklung der Persönlichkeit, an der Reifung, an dem, sich im Alltag integrieren können, sich von Wurzeln gestützt und wieder aufgehoben fühlen, sich vom Leben getragen fühlen können.“ Diese Arbeit mache ihm großen Spaß betont er zum Abschluss.
Ein sehr reichhaltiger Vortrag und hier ist der Link dazu

Die Psychosomatik erkundet Dissoziationen

Wenn ein Mensch dissoziiert

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg.
Vortrag von: Brigitte Bosse, Dr. med., Leiterin des Trauma Instituts, Mainz – Dissoziation als Überlebensstrategie

Einführung

Frau Bosse gibt uns eine kurze Einführung zur „Dissoziativen Identitätsstörung“. Diese war früher auch unter dem Namen der „Multiplen Persönlichkeitsstörung“ bekannt. Um uns einen Eindruck zu geben zeigt sie einige Szenen aus einem Dokumentarfilm. Darin sehen wir eine Frau, die in sich sieben Persönlichkeiten vereinigt, die nacheinander interviewt werden. Die Personen haben unterschiedliche Lebensalter, unterschiedliche Geschlechter, verschiedene Hobbys und Aufgaben im „System“. Dieses System kann man sich wie ein Haus vorstellen, in dem eben mehrere Personen wohnen.
Dann stellt sie uns die Struktur des Vortrags vor. Sie möchte zunächst den Begriff der Dissoziation erläutern, danach die Pioniere des Themas – Janet und Freud vorstellen, dann die Frage beantworten, was ein Trauma ist. Weiter möchte sie uns etwas über Wahrnehmung und Gedächtnis mitteilen, etwas über „Strukturelle Dissoziation“, die „Dissoziative Identitätsstörung“, und dann noch über die Dissoziative Identitätsstörung infolge von ritualisierter Gewalt.

Von der Autobahntrance zur Dissoziation

Alltägliche Dissoziation

Wir erfahren, dass Dissoziationen ganz alltäglich vorkommen können. Die Fahrt auf der Autobahn z.B., die Kilometer rauschen vorbei und die Gedanken sind auf eigenen Pfaden unterwegs. Als Phänomen auch gut aus Vorlesungen/Vorträgen bekannt, wenn der Input zum sanften Hintergrundgemurmel wird und die Fantasie sich in ihren Gefilden ergeht. Aber es gibt auch die ganz einfachen Tagträume, und so etwas wie „kreativen Flow“ – die selbstvergessene Hingabe an eine Aufgabe. Den berühmten „zerstreuten Professor“ zählt Frau Bosse ebenfalls dazu.

Pathologische Dissoziation

Eine zumindest pathologische Note bekommt die Dissoziation, wenn sie als Symptom auftritt, bzw. als solches gesehen wird. Sie könnte allerdings auch als Defizit betrachtet werden, ebenso als Abwehrmechanismus, als Prozess und/oder als Struktur. Wie auch immer Betroffene und ihre ärztlichen Helfer die Dissoziation verstehen, scheint es eine Faustregel zu geben – „It’s a bad habit.“ Eine schlechte Angewohnheit also, die, wenn sie öfter genutzt wird, sich verstärkt zeigen wird.

Janet und Freud – Dissoziation oder Verdrängung?

Nun erfahren wir etwas über die Pioniere dieser Erkrankung – Pierre Janet und Jean Martin Charcot, die in Paris den Geheimnissen der „Hysterie“ auf die Spur kommen wollten. Sigmund Freud studierte dort und als er nach Wien zurückkam meinte er, die Ursache der Hysterie erkannt zu haben, nämlich sexuelle, inzestuöse Gewalterfahrung. Aufgrund lauter Proteste gegen diese Auffassung nahm Freud sie zurück und formulierte stattdessen den Ödipuskomplex und die fantasierte erotische Begegnung. Die Psychoanalyse hat sich dann jahrzehntelang nicht mehr um reale Traumata gekümmert.
Aber bereits Janet hatte erkannt, dass die Dissoziation „Schutz vor dem Unaushaltbaren“ bietet. Für Freud wurde daraus später die „Verdrängung“. Diese beiden Begriffe entsprechen sich allerdings keineswegs. Die Dissoziation betrifft Körpererinnerungen aus einer vorsprachlichen Zeit. Verdrängt werden kann nur, was schon sprachlich gedacht worden ist.
Janet hat auch schon die therapeutischen Prinzipien für den Umgang mit der Krankheit entwickelt, die noch heute gelten. Es geht darum die Patient*innen zu stabilisieren, dann zur Trauma Exposition überzugehen und schließlich die Erfahrungen zu integrieren.

Was ist ein Trauma?

Die Frage nach der Trauma Definition beantwortet Frau Bosse zunächst etwas flapsig damit, dass etwas geschieht, was ich im Kopf nicht aushalte. Genauer betrachtet erschüttert das Trauma grundlegende Konzepte der eigenen Sicherheit, der Weltsicht und des Selbsterlebens. Traumatische Erfahrungen sind „Widerfahrnisse“, wie Philipp Reemtsma so passend formuliert hat.
Subjektiv wird das Überleben dadurch gesichert, dass das Geschehen desintegriert wird – als würde es mich nicht betreffen. Die Dissoziation schützt vor den überwältigenden Ereignissen. Und – durch das Trauma werden „Encodierungsprozesse“ gestört – also das Gedächtnis beeinflusst.
Weiter geschieht traumatische Erfahrung immer unerwartet. Sie führt zu einem neurobiologischen Chaos im Körper, Botenstoffe und Hormone werden in teilweise toxischen Dosierungen ausgeschüttet.
Wir sehen ein Diagramm mit einem sechswöchigen Zeitverlauf, ab dem Trauma Ereignis. Während des Ereignisses werden die Geschehnisse fast überwach erlebt, die Gefühle werden nicht wahrgenommen, ebenso wenig Schmerzen oder körperliche Grenzen. Emotional können eine Übererregung oder eine Erstarrung erfahren werden.
In den sechs Wochen danach kommt es zu Episoden des Wiedererlebens, unwillkürliche Erinnerungen, aber auch Selbstvorwürfe und Albträume sind nicht selten. Es entwickelt sich häufig ein Vermeidungsverhalten, bestimmte Orte oder auch Erinnerungen aufzusuchen. Mitunter kann die Sprechfähigkeit beeinträchtigt sein und Gefühle von Entfremdung, Interessenlosigkeit oder emotionale Leere sind weitere mögliche Symptome. Sehr häufig finden sich auch Anzeichen von Übererregung – Wachsamkeit, Anspannung, Schlafstörungen, verstärktes Redebedürfnis, Misstrauen und Konzentrationsschwäche sind die Anzeichen davon.
Nach den sechs Wochen schaffen es etwa zwei Drittel der Betroffen, in ihr altes Leben zurückzufinden. Ein Drittel entwickelt eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD). Im Falle von vorsätzlicher Gewalterfahrung wie Folter oder sexualisierte Gewalt ist dieser Anteil allerdings höher. Die Befindlichkeit der Traumafolgestörung ist sehr unangenehm – Selbstvorwürfe, Gefühle von Schuld und Scham, sowie Interessenverlust und ein Gefühl von Distanziertheit stellen sich ein.

Wahrnehmung und Gedächtnis

Den nächsten Abschnitt leitet die Vortragende mit drei kurzen Sätzen ein: „Man sieht nur, was man weiß!“ „Undenkbares kann ich nicht denken.“ „Man darf nicht alles glauben, was man denkt.“
Um den ersten Satz zu erläutern zeigt uns Frau Bosse das Bild „Bauernhochzeit“ von Pieter Bruegel. Sie weist uns auf den vorderen rechten Bildabschnitt hin, wo sie vor einiger Zeit entdeckt hat, dass dort eine anatomische Unmöglichkeit abgebildet ist (zählen Sie einmal die Füße, die unter dem Brett mit den Tellern zu sehen sind).
Für den zweiten Satz gibt sie uns das Beispiel der sog. „Tellerlippen“ bei Frauen in bestimmten Kulturen. Bevor sie Bilder davon gesehen hat, konnte sie sich das einfach nicht vorstellen.
Sie erläutert kurz die Entstehung von Wahrnehmungen im Gehirn. Aus den Sinneseindrücken – sehen, hören, riechen, schmecken und tasten werden Eindrücke geformt. Das geschieht vorwiegend assoziativ – die meisten Nervenverbindungen im Gehirn (ca. 90%) sind „intern“, also nicht mit einem Sinnesorgan verbunden. In dieser „Selbstreferenzialität“ entstehen Sinn, Bedeutung und Wirklichkeit des Bewusstseins.
Nun erfahren wir etwas über zwei Aspekte des Gedächtnisses. Zunächst das sog. implizite Gedächtnis. Dafür ist vor allem die Amygdala (Mandelkern) im Gehirn zuständig. Sie wird auch als „Schaltstelle für das Überleben“ bezeichnet. Die Amygdala vergisst nie (!) wo Gefahr droht, wo gutes Futter zu finden ist, oder der beste Sexualpartner zu finden ist. Und sie gibt den Sinneseindrücken erst eine emotionale Bedeutung.
In extremen Situationen speichert der Mandelkern die affektiven Zustände nur als Bilder oder somatische Sensationen. Dort liegen sie nun zeitlos, immer gegenwärtig, ohne Kontext, in Fragmenten und nicht versprachlicht vor.
Der Hippocampus (Seepferdchen) ist für das explizite Gedächtnis zuständig, gewissermaßen sein „Archivar“. Er ist sprachlich, episodisch und biografisch. Hier haben die Erinnerungen einen Platz in Zeit, Raum und Kontext.
Dieses Hintergrundwissen hilft uns den traumatischen Prozess besser zu verstehen. Die Sinneseindrücke die während des Traumas erlebt wurden, finden keinen Weg ins episodische Gedächtnis. Es sind gewissermaßen Inseln des Grauens in einer ansonsten geordneten Welt.
Gerade die intensive traumatische Erfahrung führt zu einer maximalen Erregung des ganzen Körpersystems – die Nähe zu Kampf, Flucht und Totstellen ist gut bekannt. Aber in der Situation herrscht Ohnmacht. Die Erregung kann nirgendwo hin und genau das verhindert, dass aus den Geschehnissen irgendetwas gelernt werden kann.

Strukturelle Dissoziation


Nun erfahren wir etwas über die klinische Einteilung von Strukturellen Dissoziationen. Unterschieden wird sie in drei Ausprägungsstufen:

Primäre strukturelle Dissoziation

Als Beispiel sehen wir das Bild eines Papageis. Erst bei genauerer Betrachtung können wir erkennen, dass hier ein geschminkter Mensch zu sehen ist. Damit will uns Frau Bosse nahebringen, dass zur ersten Form „eine anscheinend normale Außenperson (ANP)“ gehört. Dazu kommt „ein emotionaler Anteil (EP)“ und dies ist die Konstellation der PTBS. Denn die Verdoppelung des Bildinhalts (Papagei + Frau) entspricht dem Erlebensmodus von Betroffenen, die zwei Inhalte nicht miteinander verknüpfen können. Oder anders ausgedrückt – der/die Betroffene wirkt nach außen völlig normal, erlebt sich aber innerlich als hoch erregt.

Sekundäre strukturell Dissoziation

Dazu gibt es drei Unterformen:
die Komplexe Traumabelastungsstörung (k-PTSD)
die Emotional instabile Persönlichkeit (BPS)
und Dissociative Disease non otherwise specified (DDNOS)
Auf dieser zweiten Stufe bekommen wir ein weiteres Bild des Künstlers Johannes Stötter präsentiert. Jetzt ist es ein Chamäleon, das aus zwei bemalten Menschen geformt wird. Die Struktur sieht jetzt so aus, dass zu einer normalen Außenperson mehrere emotionale Anteile feststellbar sind.

Dissoziative Identitätsstörung (DID)

Zur Veranschaulichung der dritten Stufe sehen wir ein Bild, das zunächst wie ein Löwenzahn aussieht. Aber auch hier sind es wieder nur geschminkte Menschen, die diese Illusion erzeugen. Entsprechend handelt es sich bei dieser Ausprägung um mehrere anscheinend normale Außenpersonen und mehrere emotionale Anteile.
Zur Entstehung der Dissoziativen Identitätsstörung ist inzwischen einiges bekannt. Es sind Menschen betroffen, die vor dem fünften Lebensjahr schwere Gewalterfahrung erlitten haben (ältere Kinder können diese Störung nicht mehr entwickeln). Es kann sich dabei um extreme sadistische, rituelle Gewalt handeln. Darin wird Todesnähe erlebt. Die Kinder fühlen sich verraten und verkauft und es gibt weit und breit keine gute Bindungsperson. Erschreckenderweise ist die Prävalenz in der deutschen Bevölkerung etwa so hoch wir für Schizophrenie, nämlich 0,5 – 1,5% (in absoluten Zahlen wären das etwa 800.000 Betroffene).
Über das Leben mit einer DID erfahren wir, dass es vor allem anstrengend ist. Auf sozialer Ebene leben die Betroffenen in zwei Welten, sprechen in zwei Sprachen (verstehen oft nicht die Begriffe der Alltagssprache) oder leiden unter Sprachlosigkeit, erleben Brüche in ihrer Schul- und Berufslaufbahn, haben Schwierigkeiten Vertrauen zu fassen, sind in ihrer Lebensperspektive eingeschränkt (obwohl es auch beruflich sehr erfolgreiche Betroffene gibt) und sind unfähig oder leben unter dem Verbot, Hilfe anzunehmen.
Auf somatischer Ebene können Krankheiten sowohl über- als auch unterschätzt werden, unterschiedliche Innenpersonen können verschiedene Krankheiten haben, und aufgrund des hohen Stresslevels sind häufig Störungen des Immunsystems feststellbar.

 

Diagnose der DID

Frau Bosse empfiehlt nachdrücklich, die Patient*innen zu fragen. Erleben Sie Zeitverluste, dass Sie manchmal nicht wissen, was Sie die letzten Stunden getan haben? Haben Sie wechselnde Fähigkeiten und/oder Vorlieben?
Weiter ist es möglich nach „negativen Symptomen“ (etwas fehlt) zu suchen. Das können Gedächtnislücken sein, Gefühle von Depersonalisation/Derealisation oder Gefühlstaubheit. Auf der körperlichen Ebene können fehlendes Schmerzempfinden, zeitweiliger Verlust der Sinneswahrnehmung oder motorische Funktionsausfälle sein.
Entsprechend gibt es auch „positive Symptome“ (etwas ist zu viel). Darunter fallen Phänomene wie Stimmen hören (innere Stimmen), plötzlich auftretende Emotionen, sich aufdrängende Erinnerungen, Intrusionen/Flashbacks, und auf körperlicher Ebene können Körpererinnerungen auftauchen, mit Empfindungen oder Schmerzen.
Um eine präzise Diagnose stellen zu können braucht es noch einige Tests um ganz sicher sein zu können. Das ist jedoch manchmal auch nicht leicht, weil die Betroffenen mit dem Motto leben, ich will es nicht merken und du sollst es auch nicht merken.

Gezielt hervorgerufene Dissoziation

Es ist eine erschreckende Vorstellung, dass Menschen, Kinder mit Gewalt, gezielt konditionieren und programmieren. Es gibt den Bereich der Pädokriminalität (für kriminelle Handlungen zugerichtete Kinder), Kinderfolterdokumentationen, Kinderhandel/Zwangsprostitution und Kindersoldaten. Und damit nicht genug auch noch Satanische Kulte, Sekten oder Faschistoide Gruppen, die systematisch diese Grausamkeiten begehen. Gerade die Betroffenen der letzten Gruppe sind besonders schwer einer Therapie zugänglich, da sie auch ideologisch vergiftet sind.
Zum Abschluss sehen wir noch ein Bild einer hochfunktionalen Betroffenen und hören ein Gedicht eines Betroffenen: Zu sehen und nachzuhören hier. (1:13:50)

Die Psychosomatik erkundet Trauma und Persönlichkeitsstörung

Das frühe Trauma und die erwachsene Persönlichkeit

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquiums „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 30.04.19
„Persönlichkeitsstörungen und Trauma“ von Wolfgang Wöller

Missbrauch, Trauma und Persönlichkeitsstörung

Zur Einstimmung ins Thema präsentiert uns Herr Wöller eine Statistik aus dem Jahr 2010. Danach sind zwischen 12 und 14,9% aller Mitmenschen davon betroffen, dass sie als Kinder körperliche, sexualisierte oder emotionale Misshandlungen erleiden mussten, knapp 3% sogar schwerste Misshandlungen. Herr Wöller berichtet weiter, dass auch andere Untersuchungen zu ähnlichen Ergebnissen gekommen seien. Er beklagt, dass dieses Phänomen ein epidemisches Ausmaß habe. Auch, dass es diese Gewalt schon immer und in jeder Gesellschaft gegeben habe, dass es aber eine Sensibilisierung der Gesellschaft brauche, um sie überhaupt zur Kenntnis zu nehmen.
Die Wucht von solchen Erfahrungen hinterlässt häufig eine Posttraumatische Belastungsstörung. Es gibt aber auch andere Traumafolgenstörungen, die weniger bekannt sind. Dazu zählen: Depressive Störungen, dissoziative Störungen, Somatisierungsstörungen, Essstörungen, Substanzabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen, v.a. die Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS). Vor allem letztere ist eine häufige Folge von Gewalterfahrung in der Kindheit.
Eine Persönlichkeitsstörung lässt sich besonders deutlich in Störungen der interpersonellen Kommunikation aufweisen. Die hohe Anzahl von interpersonellen Konflikten und Verwicklungen, die deutliche Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung und die Neigung zu dysfunktionalem oder (auto)destruktiven Verhaltens.
Der Zusammenhang von Gewalterfahrung und BPS ist gut erforscht – 75% der BPS Betroffenen hat solche Gewalterfahrungen in der Kindheit gemacht. Aber es können auch andere Formen von Persönlichkeitsstörung aus der Gewalterfahrung erwachsen – Dissoziale, Paranoide, Schizoide oder Ängstlich-Vermeidende. Weiter sind ca. 50% der BPS Betroffene auch noch zusätzlich von PTBS und dissoziativen Störungen heimgesucht.

Symptome von PBS

Schaut man sich die Problembereiche der Betroffenen genauer an, findet man: Maladaptive Verhaltensmuster, die auch in der therapeutischen Situation zum Tragen kommen. Die Patient*innen verhalten sich feindselig, entwertend oder vorwurfsvoll, was die Gefahr eines Therapieabbruchs mit sich bringt. Sie können die Beziehung allerdings ebenso in abhängig-idealisierend gestalten, was eine ungute Abhängigkeitsentwicklung begünstigt. Mit einer Geschichte, die Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen beinhaltet, wird die Gefahr, auch als Erwachsener (re)traumatisiert zu werden größer. Und sogar Alltagsbelastungen können subjektiv traumawertig werden. Das können Erfahrungen von Alleingelassen werden, Bedrohungen der Identität oder Beschämung sein.

Modelle von Persönlichkeitsstörung

Herr Wöller erläutert nun, mit welchen Modellen sich Psychotherapie und Psychiatrie dem Phänomen Persönlichkeitsstörung annähern. Es gibt dazu verschiedene Möglichkeiten, so die „Psychodynamischen Modelle“, die Neurobiologischen Modelle, das Strukturmodell und die Bindungstheoretischen Modelle (natürlich auch verhaltenstherapeutische, aber Herr Wöller kommt aus der Psychoanalyse).
Auch die psychologische Forschung kann Beiträge zum Phänomen machen. So ist inzwischen gut bekannt, dass die soziale Wahrnehmung von Betroffenen verzerrt ist – sie haben es schwer, einen neutralen Gesichtsausdruck zu erkennen, nehmen ihn eher als bedrohlich wahr. Das kann dazu führen, dass sie undifferenzierte traumatische Affektzustände geraten – dass also Zustände von Leere, Verlassenheit, Wut, Ohnmacht, Verzweiflung, Scham und Schuldgefühl in ihnen toben, ohne dass sie der Situation zuordenbar wären.
Die untauglichen Versuche, dieses Chaos irgendwie zu beherrschen gehen dann in Richtung eines Selbstschädigenden Verhaltens, in Suchtverhalten, Risikoverhalten oder auch in Fressatacken mit anschließendem Erbrechen.
Die traumabedingten Funktionsdefizite zeigen sich als Unfähigkeit, Gefahren vorherzusehen, nicht für sich sorgen zu können, sich nicht abgrenzen zu können, sich nicht schützen zu können, hilflos zu sein und handlungsunfähig. Das begünstigt natürlich die Wahrscheinlichkeit wieder zum Opfer zu werden.
Aber natürlich haben sich die Betroffenen auch dahingehend organisiert, dass sie zu ihrem Schutz versuchen, Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erzwingen, dass sie versuchen, Beziehungspartner moralisch unter Druck zu setzten, dass sie erpressen, drohen, beschuldigen oder sich unangemessen verführerisch verhalten.

Neurobiologische Beiträge

Die neurobiologische Forschung hat inzwischen nachgewiesen, dass die neurologischen Folgen von PTBS und BPS nahezu identisch sind. Und auch die „erfahrungsabhängige Hirnentwicklung“ machen die Symptome plausibel. Gerade in der frühen Lebenszeit müssen bestimmte Bereiche lernen, gewisse Funktionen zu erfüllen. Z.B. muss der präfrontale Cortex lernen, Gefühle zu regulieren. Dazu braucht das Kind aber notwendig eine genügend gute Bindungsperson. Eine Bindungsperson, die einerseits Zuneigung zeigt und andererseits Gewalt ausübt, ist dazu denkbar ungeeignet.
Hoffnung macht hier alleine die Einsicht, dass neuronale Verbindungen ein Leben lang offen für Veränderungen sind. Dazu braucht es vielfach aktivierte neue Muster, die geübt und durchgearbeitet werden müssen.

Bindungsstörungen und BPS

Die Bindungsforschung hat herausgefunden, dass BPS hoch korreliert mit „unsicher-ambivalentem“ und „unsicher-desorganisierten“ Bindungsmuster ist. Auch andere Persönlichkeitsstörungen weisen auf die zentrale Rolle der Bindungsprägung hin.

Phasenorientiertes Therapiekonzept

Herr Wöller stellt uns das Modell vor, das an seiner Klinik für die Therapie verwendet wird. Es geht darum:
1. Sicherheit, Halt und die Stärkung der Bewältigungskompetenz
2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
3. Mentalisierung und die Entwicklung stabiler Repräsentanzen
4. Schonende Traumabearbeitung
5. Konfliktzentriertes Arbeiten an maladaptiven Verhaltensweisen
In der therapeutischen Beziehung ist darauf zu achten, dass da wo früher Bedrohung und Unsicherheit herrschten, Sicherheit erfahren werden kann; Wo früher der Kontrollverlust Alltag war, heute Kontrollmöglichkeiten erfahren werden; Wo Verwirrung und Intransparenz erlebt wurden, heute Aufklärung und Transparenz geboten wird; und wo die Erfahrung des Verlassen-Werdens immer wieder gemacht wurde, die reale Präsenz eines Mitmenschen genutzt werden kann.
Sicherheit hat die Aspekte der äußeren Sicherheit – gibt es z.B. noch Kontakte zu Täter*innen. Es geht um die soziale Sicherheit und v.a. um das Gefühl von Sicherheit in der therapeutischen Situation.
Damit zusammen hängt auch das Bedürfnis nach Kontrolle. Das Kontrollbedürfnis des Patienten muss respektiert werden. Er/sie braucht Wahlmöglichkeiten und sein Einverständnis für Interventionen sollte immer wieder neu eingeholt werden.

Ressourcen

Wie wichtig gerade bei traumatisierten Patient*innen der Aufbau und die Pflege von Ressourcen sind, hat sich inzwischen herumgesprochen. Ressourcen versteht Herr Wöller so: „Letztlich alles, was von einer bestimmten Person (ohne selbstschädigend zu sein) in einer bestimmten Situation wertgeschätzt wird oder als hilfreich erlebt wird, kann als eine Ressource betrachtet werden.“ Die Patient*innen werden ermutigt, ihre inneren Zustände (States) aktiv zu verändern, z.B. durch positive Aktivitäten, Aktivierung positiver Erinnerungsbilder und imaginative Techniken.
Auch das Strukturmodell kann hier hilfreich sein. Es wird z.B. eingesetzt um die Affektwahrnehmung und –Differenzierung zu fördern. Alte Gefühle von aktuellen zu unterscheiden und die alten Anteile per Imagination wegzupacken. Weiter geht es darum die Selbstfürsorge zu stärken – die inneren Verbote zu überwinden. Gut bewährt hat sich in diesem Zusammenhang auch die sog. „Arbeit mit dem inneren Kind“. Dabei lernen die Patient*innen die symbolische Nachbeelterung auf einer „inneren Bühne“.

Verlauf der Therapie

Eine Therapie beginnt damit, dass klar umschriebene und gut erinnerbare Traumen oder belastende Erfahrungen der jüngsten Vergangenheit durchgearbeitet werden. Dazu zählen auch persönlichkeitsspezifische Alltagsstressoren mit traumwertigen Belastungsgraden. Später können klar erinnerte Traumen der Kindheit bearbeitet werden. Und zuletzt die unscharf erinnerten Traumen. Häufig braucht es dann noch eine Zeit von „Konfliktorientierter Arbeit“. Die Arbeit an unbewussten Konflikten, deren Klarifizierung, Konfrontation, Deutung von unbewussten Inszenierungen zur Abwehr früher Ängste. Ebenso die Analyse früher Abwehrmechanismen, die thematische Fokussierung auf Identität und Intimität, ggf. durch die Nutzung des Übertragungsphänomens.
Persönlichkeitsstörungen können nicht ursächlich therapiert werden. Aber Psychotherapie ist in der Lage, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich zu verbessern. Das lässt sich nicht nur in den Erfahrungen der Patient*innen finden, sondern sogar neurobiologisch nachweisen – Psychotherapie verändert das Gehirn in seiner biologischen Struktur.
Das übervolle Audi-Max applaudiert kräftig nach diesem gehaltvollen Vortrag.