Die Psychosomatik erkundet Schmerz und Subjekt

Sinnbild für Schmerzzustand

„Schmerz und Subjekt – Medizinisch anthropologische Überlegungen“

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Dr. med. Johannes Picht, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychoanalyse, Schliengen

Einleitung

„Ärzte und Therapeuten sollten sich mit dem Schmerz besonders gut auskennen, da es eine ihrer ersten und vornehmsten Aufgaben ist, Schmerz zu lindern.“ Geht es dabei um Wissen über den Schmerz, oder das Wissen vom Schmerz? Dies ist ein Unterschied, denn vom Schmerz weiß nur, wer ihn erfahren hat. Das ist der Patient und der Therapeut muss ihm glauben, bzw. kann er sich evtl. auf eigene Schmerzerfahrungen stützen. Glauben ist dabei nicht gleichbedeutend wie für-wahr-halten.
Schmerz zu objektvieren stößt an eine Grenze, denn Schmerz ist kein Befund und keine Untersuchung kann den Abgrund zwischen dem Befund und dem Leiden überbrücken. Die Schmerzen seien subjektiv, heißt es. Wer aber ist das Subjekt und was hat es mit dem Schmerz zu tun? Er Psychoanalytiker ist kein Arzt. Er muss auf den Schmerz hören können – was macht er dabei, wie macht er das? Das Subjekt hat Schmerzen. Der Arzt macht sich auf die Suche nach der Schmerzursache. Der Schmerz kommt in dieser Betrachtung quasi von außen zum Subjekt. Wie ist das Verhältnis von Schmerz und Subjekt? Herr Picht formuliert folgende These: „Der Schmerz konstituiert und vernichtet das Subjekt.“ Medizinisch wird die Bewältigung des Schmerzes versucht. Aber. das sog. „Subjekt“ ist gegen das verbreitete Alltagsverständnis ein sozial konstruiertes. Das will uns der Vortragende in einigen Punkten erläutern.

1. Zum Begriff des Subjekts

Das Subjekt, erfahren wir zunächst, kann auf zweierlei Arten verstanden werden – als der Träger der Eigenschaft Schmerz (grammatikalisches Subjekt), und philosophisch betrachtet ist dieses Subjekt etwas Bleibendes. Und, das Subjekt ist auch der, der sagen kann: „Ich habe Schmerz.“ Denn der Mensch ist das Wesen, das Sprache und logisches Denken verwendet.
Das Subjekt der europäischen Aufklärung ist ein Kulturprodukt – Es verfügt über ein individuelles Ich, das mit Würde, Autonomie, Freiheit und Verantwortung ausgestattet ist. Es ist ein Subjekt der Vernunft mit Rechten und politischen Pflichten. Von ihm wird ein permanentes geschlossenes Identitätsbild gefordert. Es ist verantwortlich für sein sog. Inneres. Dabei muss ein autonomes Subjekt problematische Aspekte seines „Inneren“ vor sich selbst und vor anderen verbergen. Jede Erfahrung wird subjektiv, wird zu einer Erfahrung eines Subjekts. Wie können dann aber Erfahrungen überhaupt kommuniziert werden? Weil wir nicht nur Einzelwesen sind, sondern auch ähnlich wie andere. Zu einem autonomen Subjekt können wir erst durch die Anerkennung vonanderen werden.

2. Wer wird Subjekt?

Das Ich ist kein vorgegebener Zustand. Subjekt-Sein ist eine Eigenschaft, die erworben und verloren werden kann. Wem kommt diese Eigenschaft zu und wie geschieht das? Victor von Weizsäcker, ein Pionier der psychosomatischen Medizin, haderte mit diesem Begriff. Er plädierte für eine „Medizinische Anthropologie“ und formulierte: „Die Dinge der Seele (z.B. das Ich) kann man mit Begriffen, wie mit der Zuckerzange fassen und wegtun und trotzdem ist noch jemand da, der ruft. […] Das Ich-Märchen vom Menschen wird ein Ende finden.“ Herr Picht weist darauf hin, dass es das Subjekt-Märchen ist, das womöglich ein Ende finden wird.
Das Subjekt wird als gesunder Organismus betrachtet. Krankheiten und Schmerzen sind in dieser Betrachtung nichts anderes als vergängliche Eigenschaften. „Im Schmerz ist aber das enthalten, dass etwas nicht sein soll, was doch ist und dieser Widerspruch von sollen und Da-sein ist die eigentliche Wirklichkeit des Menschen als Kreatur.“ Der Mensch als Kreatur und als Geschöpf ist mit seinem Sollen auf die Zukunft ausgerichtet. Das er nicht so ist, wie er sein soll, macht sein Leben aus. Der Mensch ist in der Zeit, denn Menschen sind nicht zeitenthoben, also keine Bleibenden. Dabei wird „Sollen“ im Sinne von Werden verstanden, als Entfaltung der biologischen Anlage.

3. Subjekt und Umgebung

Das Subjekt wird Ich-haft gedacht. Die Ich-Anlage als biologische Anlage. Genauer betrachtet muss dieses Ich sich ständig neu aufbauen. Dabei ist es auf interaktionelle Bestätigung angewiesen – es benötigt einen sozialen Stoffwechsel.
Dagegen leistet das Ich Widerstand. Aber es gibt kein Ich ohne ein Du, denn es ist immer ein Du, das ein Ich erwartet, es erkennt und versorgt. Dabei ist das Du immer anders als das Ich. Es kann kein Ich geben, ohne schmerzlich erlittene Bedürfnisspannung. Es gäbe kein Ich, ohne den Schrecken der Differenz, denn ständige unmittelbare Bedürfniserfüllung könnte keine Subjektivität entstehen lassen. Dieser Zusammenhang wird vom Ich allerdings verleugnet, indem die Illusion von Autonomie aufgebaut und gehegt wird. Das Ich entwickelt einen Widerstand gegen die Abhängigkeit vom Du und doch bleibt das Subjekt unhintergehbar ein Produkt einer speziellen Beziehung.

4. Aus der Behandlung eines Schmerzpatienten

Herr Picht schildert uns die Begegnung mit Frau B. Sie ist etwa fünfzig Jahre alt, gebeugt, leidet unter heftigen Rückenschmerzen, die sie als unerträglich schildert. Herr Picht fühlt sich unter Druck gesetzt. Frau B bringt großes Vertrauen auf und kommt mit einer enormen Erwartungshaltung zu ihm. Sie ist Arbeiterin und will auch weiterarbeiten. Dann ist sie weg von der Familie. Sie will trotzdem Rente beantragen. Die Widersprüchlichkeit dieser Anliegen fällt ihr nicht auf. Sie beginnt die Stunden immer mit Klagen über ihre Schmerzen und den nachlässigen Hausarzt, der sich nicht wirklich um sie kümmert. Ihr Therapeut fühlt sich in großer Bedrängnis und er fühlt sich ohnmächtig. Der verstehende Ansatz ist für Frau B. nicht nutzbar. Sie sagt, sie habe kein eigenes Leben in ihrer Familie – ihr Mann sei ein religiöser Eiferer, ihre Tochter zwanghaft, ihr Sohn parasitär. Sie verlangt immer wieder zu wissen, was sie tun soll. Herr Picht wird dann manchmal ungeduldig und fordernd. Die Beziehung droht ihn zu überwältigen. Er hofft darauf, dass die therapeutische Beziehung für Frau B. die Erfahrung bringt, dass Beziehung als nicht überwältigend erfahren werden kann.

5. Der Schmerz und der Arzt

Was haben Schmerzen nun mit der Interaktion zu tun? Die erste Erfahrung mit Interaktion ist schmerzlich, denn es ist die Erfahrung der Differenz zum Du . Die Differenz führt zur Vereinzelung und diese gehört zum Wesen des Schmerzes. Der Schmerz ist ein Affekt, zu dem auch Unruhe gehört und Unruhe kann überlasten. An der Grenze zur Überlastung entsteht dann Angst. Das aufkeimende Ich versucht, diese Unruhe zu bewältigen, indem es  seinen Schmerz äußert – die Äußerung soll zur Beteiligung zwingen und wer sich beteiligt wird selbst unruhig. Das Bild der Schwester, die den weinenden Bruder tröstend berührt, ist ein Urbild therapeutischer Tätigkeit.
Die ärztliche Herangehensweise wäre die Betäubung, natürlich nicht, ohne die Ursache der Schmerzen zu kennen. Das ist aber gleichzeitig die Distanzierung vom Leiden. Die zu Ursachen kennen, ist keine Linderung.

Aus dieser Betrachtung ergeben sich zwei mögliche Wege. Zum einen eine Diagnose stellen – Schmerz als umschriebenes Ding zu verstehen. Das vergleicht Herr Picht mit einem Tempelbau mit Sakralbauten – Krankenhäuser, Kurkliniken, medizinisches Spezialistentum etc. In der Folge verleiht die Diagnose den Erkrankten eine Identität. Aus einem Innenleiden wird ein Außenleiden. Nicht selten entsteht ein Kampf mit den Schmerzen und dieser kann zu einem stillen, gegenseitigen Hass werden.

Oder zum anderen – Den Menschen aufnehmen und beharrlich daran arbeiten, die gemeinsame Unruhe zu transformieren. Daraus kann ein gemeinsame Narrativ entstehen, dass eine neue Identität, ein neues Selbstverständnis ermöglichen kann. Aber diese Transformation ist beunruhigend, ja beängstigend. Sie kann Patient*innen überfordern und nicht selten brechen sie ihre Therapie ab – so auch Frau B.

Schlussbemerkungen

In seiner Schlussbetrachtung führt Herr Picht noch einmal die verschiedenen Gedankengänge zusammen. Er postuliert für die Momente der Begegnung von Arzt und Patient den Moment der inneren Unruhe, der von beiden Beteiligten geteilt wird. Die Strategie der objektivierenden Diagnose stellt dann wieder eine Distanz zum Leiden her, die vor allem für den Helfer wichtig ist – die Krankheit wird zu einem benennbaren Ding, mit dem umzugehen ist.

Schmerz ist aber die Empfindung auf der Grenze zwischen Überwältigung und Distanz in der Interaktion. So verstanden, kann Schmerz als rudimentäre Subjektivität betrachtet werden, die sich in Beziehung zu einem Ich entwickeln mag und doch dabei stecken bleibt.
Ein sehr tiefgründiger Vortrag, den ich mir sicher noch einmal anhören werde.

Hier geht es zum Vortrag

Die Psychosomatik erkundet Hypnosystemische Therapie

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Gunther Schmidt, Dr. med., Dipl. rer. pol., Ärztl. Direktor der SysTelios Privatklinik, Leiter des Milton Erickson Instituts Heidelberg: „Hypnosystemische Psychosomatik wie der Organismus und Symptome für die Gesundung genutzt werden können“

Einführung

Herr Schmidt beginnt seinen Vortrag damit, dass er uns eröffnet, mehr praxisorieniert zu berichten denn: „Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis größer als in der Theorie“. Aber so ganz ohne theoretischen Input kann und will er uns auch nicht entkommen lassen. Also beginnt er damit, die Psychosomatik kurz darzustellen. Zu dieser zählen Somatoforme Störungen, körperliche Erkrankungen unter Einbeziehung ihrer biopsychosozialen Faktoren, Konversionsstörungen, seelische Störungen, die mit körperlichen Missempfindungen einhergehen, Essstörungen und ein destruktiver Umgang mit der eigenen Gesundheit.

Psychosomatisches Problem-Erleben

Nun kommt er zur Dynamik der Organisation eines „psychosomatischen“ Problem-Erlebens. Üblicherweise kommen Betroffene wegen ihrer Beschwerden mit dem Wunsch zum Arzt, dieses unwillkürliche Leiden wegzumachen. Ihr eigener Umgang damit besteht in einem Kampf gegen das Leiden, was meistens dazu führt, dass das Leiden sich verschlechtert, aber zumindest bestehen bleibt.

Neurologische Hintergründe

Das liegt daran, dass unser neurologisches System entwicklungsgeschichtlich aus drei Gehirnen besteht – die Großhirnrinde, das limbische System und das Stammhirn. Letzteres wird gerne als Reptilienhirn bezeichnet, das mittlere als Säugetierhirn und nur die Großhirnrinde ist dem Bewusstsein zugänglich. Der Lösungsweg, den die Hypnosystemische Therapie einschlägt, ist, differenziertes, systematisches Wissen darüber zu gewinnen, wie man auch bewusst willentlich Unwillkürliches in eine gewünschte Richtung beeinflussen kann. Die unwillkürlichen Hirnregionen reagieren dabei immer schneller als die bewusste und willkürliche Großhirnrinde.

Hypnosystemik – ein Meta-Konzept

Nun erfahren wir etwas über die Wurzeln der Hypnosystemik. Die eine Wurzel gründet in der systemischen Familientherapie, die andere auf dem Acker der Hypnotherapie nach Milton Erickson. Das Weltbild dahinter ist der (radikale) Konstruktivismus, der von Protagonisten wie Paus Watzlawick, Humberto Maturana und Niklas Luhmann vertreten wird. Diese systemische Perspektive betrachtet Beziehungen, bzw. Interaktionen und Muster und deren Wechselwirkungen in einem Kontext. Die Familientherapie hatte sich auf die Kontexte spezialisiert, und Milton Erickson auf die inneren, psychischen Prozesse. Beide zusammen helfen, die Entstehung und Aufrechterhaltung von Problemen, sowie der gezielten, wirksamen Veränderung von Problem-Mustern anzugehen.

Hypnose

Wir erfahren, dass die Bilder, die häufig zum Thema Hypnose auftauchen – Bühnen Hypnose, Trance Induktion etc. nichts mit der klinischen Hypnose zu tun haben. Darin wird unter Hypnose das systemische Arbeiten mit unwillkürlichen Prozessen mit Hilfe der Aufmerksamkeitsfokussierung verstanden. Es geht darum unwillkürliche (intuitive) Prozesse mit willkürlich-bewussten, kognitiven Prozessen abzustimmen.
Dies drückt sich auch in den typischen Interventionen aus, in denen es beispielsweise heißt: „Es geschieht ganz unwillkürlich, wie von allein …“ In dieser Arbeit kann so etwas wie Trance Phänomen entstehen. Ganz ähnlich, wie auch die Leidenssituation als eine Art Problem-Trance verstanden wird.

Basis-Prämissen hypnosystemischer Konzepte

So eingeführt, fasst nun Herr Schmidt zusammen, wie die hypnosystemische Sicht auf das Symptom/Problem Erleben aussieht. Jedes Erleben ist demnach ein Teil und Ausdruck von Interaktionen (Mustern, Netzwerken). Es gibt darin immer mehrere Beteiligte, die miteinander zirkulär interagieren und nicht kausal. Es kommt also zu Wechselwirkungen, wie sie für die Kommunikation typisch sind und sie finden immer in einem Kontext statt. Erleben wird konstruktivistisch so verstanden, dass es immer von innen heraus erzeugt wird. Die Beteiligten haben dabei Erwartungen von Erwartungen an andere Beteiligte, und zuguterletzt findet das alles in multiplen Kontexten und Interaktions-Netzwerken mit (quasi) multiplen Ichs statt. Das implizite Ziel aller hypnotischen Interventionen zielt auf die Erhöhung der Selbstwirksamkeit des Patienten ab.

Wechselwirkungen zwischen Systemen

Auf der Grundlage des bio-psycho-sozialen Modells bringt uns Herr Schmidt noch einmal die drei Systeme nahe, die miteinander interagieren. Da ist das körperlich-biologische System, das psychische System und das soziale System. Aus systemischer Sichtweise sind die jeweils anderen Systeme Umwelten. Jedes System ist ausschließlich damit befasst sich selbst zu reproduzieren (Autopoiese) und die Komplexität der Umwelten zu reduzieren. Das psychische System repräsentiert dabei Aspekt des biologischen und des sozialen Systems, allerdings niemals vollständig.

Konzept hypnosystemischer Interventionen

Zu diesem Unterpunkt erfahren wir zunächst, dass es kein Problem an sich gibt. Was Problem genannt wird ist vielmehr, die im Moment gestalteten Wahrnehmungsprozesse und Konstruktionen der „Realität“, des Beobachters. Probleme und Lösungen sind also Ausdruck selbst gemachter Musterbildungen, die in selbstrückbezüglichen Wechselwirkungen aufeinander einwirken. So werden die jeweiligen Muster immer wieder stabilisiert und womöglich sogar aufgeschaukelt. Dazu passt auch das Credo des Konstruktivismus, dass wir zwar unser Leben nicht selbst erzeugen, aber unser Erleben.
Die Hypnosystemik bedient sich auch neuerer Konzepte der Neurobiologie und Neuropsychologie. Daraus entsteht dann das Modell, dass jede emotional geladene Episode viele Elemente möglichen Erlebens in hochkomplexer Weise zusammenfügt/vernetzt. Dies geschieht in den älteren Teilen des Gehirns, die nicht sprachlich sind, finden aber einen Zugang zum episodischen, autobiografischen Gedächtnis. Das bewusste Erleben wird als Ausdruck und Ergebnis dieser neuro-physiologischen Netzwerke betrachtet und, das Erleben wirkt auf diese Netzwerke zurück. Sind Netzwerke erst einmal gebildet wandern sie in ein „Erlebnis-Archiv“ und werden dann schnell wieder aktiviert, wenn ähnliche Situationen auftreten. Um solche Netzwerke zu verändern müssen deshalb Unterschiede eingeführt werden. Es genügt einige wenige Unterschiede um das ganze Netzwerk zu modifizieren.
Das bekommen wir noch einmal mit einer Folie nähergebracht. Darauf ist zu sehen: Das Erleben an sich und der Vergleich von Ist- und Sollwert, die bei den Lösungsversuchen erreicht werden. Zwischen Ist- und Sollwert beobachtet das Ich zahlreiche Aspekte: Die Art der Beschreibung, die Benennung, Bewertung, Erklärungen, Schlussfolgerungen, Selbst-Beziehung, Vergleich mit anderen, Wahrnehmung/Bewertung von eigenen Empfindungen, Erwartungen an sich und andere, Emotionen, Submodalitäten, Physiologie, Körperkoordination u.v.m. – je nach Auswahl findet das Ich eher lösungsförderliche oder problemstabilisierende Lösungsversuche. Wenn Ist- und Sollwert weit auseinanderklaffen, besteht in dieser Kluft das Problem.
Die Fülle von Aspekten, die physikalisch, innerleiblich, interaktionell und meta-kognitiv berücksichtigt werden können, ist eindrücklich und sie sind eine Schatztruhe für Interventionen. Denn es genügt ja, nur einige Aspekte des Musters zu verändern, so dass jeder zugängliche Aspekt nutzbar gemacht werden kann. Wenn das gelingt werden die kognitiv bewussten, die emotionalen und körperlich-physiologischen Aspekte optimal miteinander kooperieren. Dazu müssen sie nur mit den sprachlichen, imaginativen Prozessen, sowie mit sinnlichen Erfahrungen bekömmlich verknüpft werden.

Startbedingungen für „psychosomatische Therapie“

Herr Schmidt problematisiert die landläufige diagnostische Praxis. Die Patienten fühlen sich durch den Begriff der „psychosomatischen Krankheit“ fremd-definiert – mit dem Aspekt der Psyche können sie häufig nichts anfangen, fühlen sich eher davon diskriminiert. Sie selbst haben eher somatisch orientierte Theorie. Durch diese als Herabsetzung empfundene Ausgangslage geraten die Patient*innen in Not. Sie empfinden Stress und geraten situativ in eine „Double-Bind-Situation“. Wenn sie zustimmen, unterwerfen sie sich; wenn sie sich nicht unterwerfen, befürchten sie, als uneinsichtig betrachtet zu werden. Deshalb wählt Herr Schmidt lieber die Bezeichnung „somato-psychisch“ oder „somato-psycho-systemisch“.

Phasen einer hypnosystemischen, psychosomatischen Therapie

Eine Therapie beginnt mit der Klärung des Kontexts, der zur Beratung, bzw. in die Therapie geführt hat. Als nächstes werden Verhandlungen darüber geführt, wie das „lösungsförderlichen Kooperationssystem“ aussehen soll. Dabei wird das „Opfer-Ich“ empathisch aufgenommen. Nun geht es darum eine Zielvision zu entwickeln. Dabei geht es um selbstwirksam erreichbare Ziele, und das können auch mal die zweitbesten sein. Im nächsten Schritt werden dann Wege zu „Mustern des Gelingens“ erprobt. Nun kommt noch der Vergleich zwischen Problem- und Lösungsmustern, in denen gleichzeitig Meta-Positionen (Bewusstheit) errungen werden können (Aha – jetzt bin ich wieder im Problem Muster). Dazu ist es auch hilfreich die „Sprache“ des Körpers verstehen zu lernen.
Konkret sieht das so aus, dass Problem- und Lösungsmuster auf ihre Merkmale (Musterelemente) hin verglichen werden. Z.B. Wie ist das Verhalten, die Atmung, die Körperkoordination, der Umgang mit sich selbst, der Kontext … im Problem- und wie im Lösungsmuster. Die Patienten lernen zwischen den verschiedenen Aktualisierungen hin und her zu pendeln, und werden so selbstwirksam im Umgang mit ihrem Erleben. Besondere Würdigung erfahren dabei die körperlichen Interventionen, weil sie willensnah sind und schnell eine Wirkung entfalten können.
Wir erfahren noch, dass es in der Hypnosystemik keine Psychoedukation gibt. Denn dies, so Herr Schmidt, würde die Kooperationsbasis der Beteiligten untergraben. Ein Lehrender und ein Lernender sind hierarchisch bezogen. Deshalb nennt diese Form der Therapie ihre Mitteilungen „Produktinformationen“. Vor diesem Hintergrund erklärt uns der Vortragende, dass er sich als Kellner sieht, der den Patienten vieles anbieten kann, dass aber das Recht der Auswahl beim Patienten bleibt.

Den Vortrag kann man sich auch hier ansehen.

Die Psychosomatik erkundet „Embodiment“

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg
Vortrag von: Martin Dornberg, Dr. med. Dr. phil., Leiter des Zentrums für Psychosomatik und Psychotherapie Freiburg und Philosophisches Seminar, Universität Freiburg

„Die zweigriffige Baumsäge: Embodiment, Beziehung und Psychotherapie“

Herr Dornberg stellt uns die Gliederung seines Vortrags vor: Es geht zunächst um „Baumsägeexperimente“, dann um „Embodiment und Baumsäge“, weitergehen soll es mit Anmerkungen zur „Entwicklungspsychologie“, „Psychotherapie und Baumsäge“ und zuguterletzt um „Medienkunst und Baumsäge“.

Einführung

Wir erfahren etwas zur Geschichte, wie dieses Werkzeug überhaupt in die Psychotherapie aufgenommen wurde. Sie wurde von Thure von Uexküll ganz konkret und als Metapher eingeführt, der sie in der Ärzteausbildung verwendete.
Sie findet sich auch in der schon älteren Philosophie, die sich Gedanken zum Ich-Du-Verhältnis macht, zur Intersubjektivität, zum Leib-Seele Problem und der Zwischenleiblichkeit.
Einen Schub erhielt das Thema durch das Buch „Der kompetente Säugling“ von Martin Dornes. Darin wird dargelegt, dass Säuglinge keineswegs passive Wesen sind, sondern höchst kompetent die Beziehung zur Mutter mitgestalten. In der Psychosomatik formulierte von Uexküll dazu einen weiteren Begriff, den der „Subjektiven Anatomie“. Er besagt so viel, dass jeder Mensch tatsächlich eine sehr subjektive Wahrnehmung seines Körpers hat.
In der Philosophie wurde zum Ende des letzten Jahrhunderts ebenfalls am Embodiment geforscht, unter anderem um den Aspekt des „Körpergedächtnisses“.
Neueste Entwicklungen rund um das Thema drehen sich um Medientheorie und Medienkunst.
Herr Dornberg stellt uns das biologische Systemmodell von Thure von Uexküll vor, den sogenannten „Funktionskreis“. Dieser macht deutlich, dass kein Lebewesen, also auch kein Mensch in einer abgeschlossenen Psyche lebt, sondern immerzu von seiner Umwelt beeinflusst wird, und gleichzeitig auch diese Umwelt beeinflusst.
Wie können wir dann andere Menschen überhaupt verstehen, bzw. uns gegenseitig verstehen? Dazu hören wir ein Zitat von H.G. Gadamer: „In der antiken Schrift über die Heilkunst findet sich dafür das schöne Beispiel des Führens der Baumsäge. Wie der eine zieht, so folgt der Andere, und das vollendete Führen der Säge bildet einen Gestaltkreis (Weizsäcker), in dem sich die Bewegungen der beiden Sägenden zu einem einheitlichen rhythmischen Fluss der Bewegung verschmelzen. Da steht der bezeichnende Satz, der das Wunderbare solcher Erfahrung von Gleichgewicht andeutet: Wenn sie aber Gewalt anwenden, dann werden sie es ganz verfehlen.“
Der Leib-Phänomenologe Maurice Merleau-Ponty entwickelte das zu einem Konzept der Zwischenleiblichkeit. Er schrieb: „Die Kommunikation und das Verständnis von Gesten entsteht durch Wechselseitigkeit zwischen meinen Intentionen und den Gesten des anderen, zwischen meinen Gesten und den Intentionen, die ich im Verhalten anderer wahrnehmen kann. Es ist, als ob die Intentionen des anderen meinen Leib bewohnten, und meine Intentionen den seinen.“

Die Baumsägeexperimente

Wir sehen Ausschnitte aus einem Film über Medien Studierende aus zwei Kulturen, die miteinander die Zweihandsäge bedienen. Die Erfahrung verändert sich mit dem Partner. Die Qualität, mit der sich die Sägenden aufeinander einlassen kann sehr verschieden sein. Die Erfahrung reicht von Frust über das Misslingen des Sägens bis zu Glücksgefühlen, wenn sich eine Harmonie einstellt.
Herr Dornberg verweist hier schon auf die psychotherapeutische Situation, die mit jedem Klienten eine andere ist.
Die ersten Sägeexperimente wurden in 1949 Heidelberg gemacht. Es ging um Fragen der Rehabilitation von kranken Menschen. Mit einer Baumsägen Attrappe konnten sowohl objektive Messdaten gewonnen werden (Zug- und Druckkraft, Weg), also subjektive Eindrücke wie Selbst- und Fremdwahrnehmung. Die Ergebnisse der Experimente zeigten folgende Ergebnisse.
Es entwickelte sich eine Gegenseitigkeit – beide Akteure handeln in de Voraussicht auf den jeweils anderen.
Kompensationshandlungen stellen sich ein, wenn ein Partner die kurzzeitige Schwäche des anderen ausgleicht – ohne es zu merken.
Es entwickelte sich eine Emergenz – im Vollzug des Sägens entsteht ein neues Ganzes.
Es entsteht eine Verbundenheit zur Ziel- und Prozessorientierung. Sie realisieren ein Maximum an Freiheit gerade durch ihre Bezugnahme auf feste Determinanten.
Beide Partner formen also ein neues Ganzes, das auf die Partner zurückwirkt. Beide entwickeln eigene Fähigkeiten von „Merken“ und „Wirken“. Das emergente Ganze teilt sich den Partnern körperlich-leiblich und emotional durch Resonanzphänomene mit. Die Stimmung verändert sich, und es entwickelt sich eine Synchronie, die sogar die Herzfrequenzen mit einbezieht. Sie bilden durch ihr zwischenleibliches Tun einen „Dritten Körper“
Ein weiteres verblüffendes Ergebnis war, dass die Paarung Gesunder – Kranker, nahezu ebenbürtige Ergebnisse erzielten wie Paarungen von Gesunden. Dieses Ergebnis führte zu einer Hypothese:
„Der Kranke ist nur in dem Maße krank, indem er der Zuwendung seiner Mitmenschen ermangelt. Was ihm fehlt, ist nicht nur, was ihm mangelt, sondern auch was die Anderen ihm versagen. Der Begriff „Krankheit“ ist in dieser Sicht kein individueller, sondern ein sozialanthropologischer.“

Embodiment

Die Embodiment Theorie unterstützt die Ansätze der körperorientierten Psychotherapie. Sie sagt aus, dass: Kognitionen, Emotionen und Verhalten neue körperliche Bedingungen formen. Und, dass die Körper-Konditionen Einfluss auf Kognition, Emotion und Verhalten ausübt. Es handelt sich um bottom-up und top-down Beziehungen.
Embodiment ist aber nicht ohne Umweltbezug denkbar. Deshalb wird Embodiment mit „Embeddedness“ ergänzt. Das bedeutet, dass jedes Lebewesen in seine Umweltzusammenhänge eingebettet ist, diese Umwelt mit formt, und wiederum selbst von seinen Interaktionen beeinflusst wird.
Beide Prozesse gemeinsam sind „enaktiv“, also ein interaktiver Prozess beider Beteiligter, die dadurch neue, emergent Eigenschaften produzieren. Sie bedeuten auch, dass Geist nicht auf das Gehirn beschränkt ist (Extended Mind). Geistiges beinhaltet auch externe Komponenten wie Notizen oder andere Umweltkomponenten.

Entwicklungspsychologie

Nun kommt Herr Dornberg zum Thema der Entwicklungspsychologie. Er möchte aus der Säuglingsforschung berichten, dabei die Psychotherapie mit beleuchten und auch etwas über Spiegelneurone sagen.
Er demonstriert die Wirkung der Spiegelneurone an einem Foto, auf dem eine Mann gerade kurz davorsteht, sich in den Daumen zu schneiden. Der Anblick alleine genügt, um sich kurz unwohl zu fühlen, bis man mitbekommt, dass dem eigenen Daumen gerade gar nichts fehlt.
Dann werden wir an die Arbeiten und Theorien von Daniel Stern erinnert. Dieser hat herausgearbeitet, dass sich während der frühen Entwicklungszeit Schemata von Zusammensein etablieren. Es geht um „Handlungsabläufe mit antwortenden Handlungsmacht- und Affektkomponenten, zeitlich-rhythmische Mustern, räumlichen und intensitätsbezogenen Anordnungen. Sie bilden die sog. RIGs (representations of interactions being generalized).“
Ein berühmtes Experiment in diesem Zusammenhang ist das „Still Face“ Experiment. Mütter interagieren mit ihren Babys, ohne das Gesicht zu verziehen. Bei den Babys führt das regelmäßig zur Verzweiflung. Sie brauchen eine angemessene Spiegelung (kontingent und markiert), um eine Selbstrepräsentation entwickeln zu können. Sie regulieren sich dabei gegenseitig und bilden so etwas wie ein „Dialogisches Selbst“.
Um also Emotionen und Kognitionen entwickeln zu können brauchen wir die Intersubjektivität. Man kann eine primäre Intersubjektivität – multimodal, nicht-konzeptionell und körperlich von einer sekundären Intersubjektivität – Teilen von Intentionen und Wünsche durch Handlungen, Äußerungen und Wahrnehmungen unterscheiden.
Der Psychotherapeut Peter Fonagy drückt diesen Umstand so aus: „Wir müssen von einem dialektischen Modell der Entwicklung des Selbst ausgehen (…), demzufolge die Fähigkeit des Kindes, eine kohärente Vorstellung von der Psyche zu entwickeln, entscheidend davon abhängt, dass es sich selbst von seiner Bindungsfigur als Psyche wahrgenommen fühlt.“

Psychotherapie und Baumsäge

Der Prozess der Psychotherapie und die Beziehung, die darin entsteht, kann ebenfalls mit der zweihändigen Baumsäge veranschaulicht werden. Die Wirklichkeiten von Therapeut*in und Klient*in verzahnen sich ineinander. Sie erschaffen im besten Fall eine gemeinsame, hilfreiche Wirklichkeit. Der/die Therapeut*in dient in dieser Beziehung als „diagnostisches Instrument“.
Psychotherapie ist beziehungsorientiert. Sie kann als komplexes Wechselspiel zwischen zwei Beteiligten betrachtet werden. Ein konstruktivistisches Element besteht darin, dass wir unsere Wirklichkeiten in so einer komplexen Beziehung tatsächlich selbst erschaffen – nichtsdestotrotz bleiben wir natürlich reale Lebewesen. In der Therapie können wir die Gleichzeitigkeit von Bedingtheit und Abhängigkeit und von Freiheit und Einflussnahme erleben – eben wie beim gemeinsamen Sägen.
Die gelingende Psychotherapie schafft eine gemeinsame Wirklichkeit, in der gemeinsam eine Leistung erbracht wird – z.B. Zusammenarbeit oder Gesundheit. Beide Beteiligte haben ihre eigene Wirklichkeit, die Fragen bereithält. Z.B. Wovon werde ich/er gerade beeinflusst (Beziehungen/Gefühle) und was für Ziele/Wünsche habe ich/hat er gerade?
Im nächsten Schritt kann die gemeinsame Wirklichkeit erkundet werden. Als die jeweiligen Wirklichkeiten realisieren durch eine patientenorientierte Kommunikation – mit Hilfe von Pausen, emotionaler Spiegelung oder Zusammenfassungen. Dies darf sich abwechseln mit therapeutenzentrierter Kommunikation, in der der Therapeut seine therapeutischen Ziele kommunizieren kann.
Klassisch wäre, dass die Tiefenpsychologischen Ansätze stärker die Patientenorientierung nutzen und die Verhaltenstherapeutischen eher die Therapeutenzentrierten. Tatsächlich aber sind immer beide Aspekte nötig.
Denn, Therapeut und Patient sind nicht exklusiv miteinander verbunden. In ihrer Beziehung tauchen auch andere Beziehungen auf – solche von früher, aktuelle oder auch aus anderen Therapien.
Dies liegt u.a. an den emotionalen Schemata. Die wesentlichen Bindungs- und Beziehungsmuster entwickeln sich in den ersten Lebensjahren. Sie sind vorwiegend körperlich/verkörpert. Sie formen die impliziten und expliziten Organisationsformen von Erfahrungen.
Liegen Dysfunktionen von emotionalen Schemata vor, dann zeigen sie sich situativ – die Situation löst unangemessene emotionale/kognitive Reaktionen aus. Offenbar ist es so, dass die Corona Situation neue Herausforderungen für die Schemata darstellt.
Der subjektiven Anatomie der dysfunktionalen Schemata kann man auch mit Körperbildern oder Körperskulpturen auf die Spur kommen. Besonders eindrücklich sind Figuren oder Gebilde, die die Klient*innen aus Ton formen können.
Nun wird noch Klaus Grawe angeführt. Diese Psychotherapieforscher hat geschrieben: „Alle Inhalte des impliziten Gedächtnisses und damit die Grundlage des Großteils unbewusster Prozesse könne nur prozessual aktiviert werden, aber nicht über inhaltliche Thematisierung. Dieser Sachverhalt erscheint mir für die Psychotherapie von allerhöchster Relevanz. Für die Reaktivierung ist die Herstellung einer möglichst ähnlichen Reizsituation erforderlich, wie der unter diese Gedächtnissysteme ursprünglich erworben wurden.“ Und: „Für die herbeizuführenden Veränderungen ist (…) der implizit-nonverbal-analoge Funktionsmodus wegen seiner engen Assoziation mit den Emotionen der relevantere.“ Wenn das nicht für Körperorientierte Psychotherapie spricht!
Es geht also in der Therapie auch darum, bestimmte Reaktionen situativ hervorzurufen und sie dann zu verändern. Dies geschieht dadurch, dass die auftauchenden dysfunktionalen Muster durch kleine Variationen modifiziert werden.
Zusammenfassend bekommen wir ein Diagramm, welches das „System Therapeut“ dem „System Klient*in“ gegenüberstellt. Beide sind aufeinander bezogen und übertragen aufeinander. Es finden Parallelprozesse statt, Beziehungsübertragungen, Affektübertragungen, Körperübertragungen, Spiegelungen, Mentalisierungen und auch Traumaübertragungen sind möglich. Das Fazit daraus lauter: „Die Ansicht Freuds, der Therapeut müsse sich so wie ein Spiegel verhalten, ist falsch! Ohne Verwicklung keine Entwicklung!“
Das abschließende Fazit aus der Baumsägen Metapher sieht so aus: Die therapeutische Beziehung hat eine besondere Bedeutung. Das Phänomen des „Dritten Körpers“ spielt eine Rolle für den Erfolg. Übertragungen und Gegenübertragungen finden ständig zwischen beiden Beteiligten statt.
Therapie ist die Veränderung impliziter Beziehungsmuster und eine korrektive therapeutische Erfahrung.
Sogenannte „Begegnungsmomente“ (~ spontanes, bedeutungsvolles Miteinander) fördern den Therapieerfolg. Emotionale Mitteilungen des Therapeuten können eine Beziehungsherausforderung sein, die Früchte tragen kann.
Als Grundlage ist das Bio-psycho-soziale Modell und dessen Systemik am hilfreichsten.
Hier ist der Vortragende am Ende seiner Zeit angekommen. Es ist möglich sich den Vortrag selbst anzusehen.

Die Psychosomatik erkundet Rituale

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquiums „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 05.11.19
Ritual als Therapie
Von William Sax, Heidelberg

Einleitung

Professor Sax beginnt mit dem Gedanken, dass psychische Gesundheit ein global wünschenswertes Ziel sei. Aber was bedeutet „psychische Gesundheit“? Wer definiert das und wie wird es definiert? Er berichtet über das „Movement for global mental health“, eine Organisation, die den Mangel an Psychiatern in ärmeren Weltgegenden als Verletzung der Menschenrechte betrachtet. Die Mitgliedsorganisationen fordern mehr Psychiater für Arme.
Aber darin liegen auch potenzielle Probleme. Je nach Kultur, in der moderne psychiatrische Mittel zum Einsatz kommen, können diese Mittel auch Schaden anrichten. Darüber hinaus ist nicht klar, welchen Interessen diese Art von Intervention dient. Der rein materialistische Zugang zu psychischen Erkrankungen birgt Risiken und macht blind für andere Arten des Umgangs mit psychischen Erkrankungen.
Es gibt weltweit Heilungstraditionen, ritueller und religiöser Art, mit denen ein Großteil von Problemen aller Art – auch psychischer Krankheit – behandelt werden. Das trifft nicht nur auf Kulturen des globalen Südens zu, sondern auch auf die USA und Europa. Erstaunlicherweise gibt es dazu so gut wie keine Forschungen. Ein der weniger Studien, die in Indien durchgeführt wurde, zeigt, dass ca. 80% der psychischen Probleme mit einem traditionellen Verfahren behandelt wurde. Leider fehlen hier die Studien über Wirksamkeit und Erfolgsdauer der Behandlungen.
Herr Sax vollzieht noch einmal den Wandel des wissenschaftlichen Weltbilds nach. Wie schon gesagt führte die Dominanz der materialistischen Weltauffassung dazu, dass in einem ersten Schritt die Seele verschwand, und in einem zweiten der Geist zum Gehirn reduziert wurde. Diese Entwicklung hat einerseits eine große Menge an wertvollem Wissen gewonnen, es allerdings unmöglich gemacht, in der Psychiatrie nach Sinn und Bedeutung zu fragen. Weiter noch führt diese Art den Menschen als Maschine zu betrachten dazu, dass die Menschen diese Sichtweise übernehmen und sich selbst ebenso als Maschinen betrachten.

Rituale

Was ist ein Ritual? Zahlreiche Anthropologen und Ethnologen sind sich nach jahrzehntelanger Diskussion nicht darüber einig, wie ein Ritual zu definieren wäre. Für Ritual Anwender sind die Vollzüge eine „Technik“, und nicht eine „Heilung“, es wird also schon schwierig, wenn Wissenschaftler versuchen, sich mit Ritualteilnehmern über die Handlungen auszutauschen.

Rituale können sehr, sehr unterschiedlich auftreten – sie dauern kurz oder länger (manchmal Jahre), vorübergehend, gelegentlich, regelmäßig, mehr oder weniger aufwändig. In der Regel sind sie Ausdrucksstark und zur, Verblüffung der Wissenschaft, nicht instrumentell. Das ist ein Merkmal eines vormodernen Weltbilds und damit unvereinbar mit modernen Wissenschaften.

Dass Rituale wirken ist vielfach belegt. Aber wie wirken sie? Dazu gibt es, mangels Definition, kaum Antworten. Wirken sie ähnlich wie Kräutertränke, geht es um wiedergefundenes Vertrauen, wird die Welt neu geordnet? Man könnte alle Hypothesen bejahen, aber hätte noch keine befriedigende Antwort.

Beispiele

Herr Sax zeigt uns einen kurzen Filmausschnitt aus einer indischen Provinz, wo er einem Orakel beiwohnte. Der Gang zum Orakel ist in der Regel der erste Schritt, wenn ein Familienmitglied unerklärliche Symptome zeigt. Das Orakel versetzt sich in Trance und befragt die Familie: „Ist die Familie vereint?“ Und falls nicht: „Ist es möglich, dass die Familie sich vereinen kann?“ Damit berücksichtigt das Orakel, dass die allermeisten Fälle von unerklärlichen Krankheiten auf Familienstreitigkeiten zurückgehen.
Die Familienverbände sind in dieser Weltgegend oft die einzige Quelle von Moral und materiellen Ressourcen – man opfert sich immer wieder für einzelne Familienmitglieder auf. Dabei entstehen auch Neid und Missgunst, Rachegelüste, Kränkungen u.v.m.

Die moralischen Gebote des Hinduismus oder auch des Islam verbieten nun, Rache zu nehmen, insbesondere verbieten sie die Nutzung von schwarzer Magie. Aber offenbar wird dieses Verbot nicht immer eingehalten. Für westlich sozialisierte Menschen erstaunlich ist, dass schwarzmagische Flüche offenbar tatsächlich Wirkung entfalten – bis hin zum Tod des Verfluchten.

Aber falls die Familie sich vereinigen kann, wird ein aufwändiges und teures Ritual verordnet. Die ganze Familie, auch weit entfernt wohnende Mitglieder, müssen daran teilnehmen. Die Zeit der gemeinsamen Vorbereitung zur Durchführung des Rituals bringt die Familie wieder zusammen und schafft so die Möglichkeit einer Veränderung.

Auch in muslimischen Kulturen gibt es ähnliche Verfahren. Dort sind es eher „Dschinns“ – unsichtbare Wesen, die aus rauchlosem Feuer erschaffen sind – die im Auftrag des einen Menschen von einem anderen Menschen Besitz ergreifen. Es gibt verschieden Wege, diese Dämonen zu exorzieren und es gibt unterschiedlich seriöse Exorzisten, die diese Fähigkeit besitzen. Auch hier bekommen wir einen kleinen Film gezeigt.

Der Vorzug der Besessenheit ist, dass die Kranken von einer Krankheitsschuld entlastet werden. In muslimischen Kulturen wird der Dschinn dann möglichst gefangen und getötet. Anders in Hindu Kulturen. Dort werden die Dämonen nach Möglichkeit versöhnt. Diese Art der Herangehensweise ermöglicht den Kranken die Einsicht, wie sie sich verletzlich gemacht haben.

Nachwort

Es gibt also einen gewaltigen Bereich von sozio-psychischen Phänomenen, die von der Wissenschaft, insbesondere der medizinischen Wissenschaft, ausgeblendet werden. Ein ähnliches Schicksal wie die Placebo oder Homöopathie Forschung – damit lassen sich keine Karrieren starten.

Herr Sax macht uns klar, dass viele wissenschaftlich Verfahren der Vergangenheit heute als unwissenschaftlich gelten, und dass sicher auch in der Zukunft, viele heutige wissenschaftliche Methoden als unwissenschaftlich entlarvt werden dürften. Das Phänomen „Gesundheit“ (das sich übrigens auch nicht definieren lässt) ist mit so vielen Aspekten verbunden, dass die Reduktion auf die materiellen Aspekte eine Art selbstverordneter Blindheit gleichkommt.
Es kommt darauf an, Geist und Körper wieder zusammenzuführen und wenn dabei die Seele auch noch eine Rolle spielen darf, wäre das wohl kein Fehler.

Die Psychosomatik erkundet den Schwindel

Bericht vom Dienstagskolloquium „Körper – Seele – Geist“ am 05.02.19:
„Der große Schwindel – zur Psychosomatik des Gleichgewichts“ von Claas Lahmann

Herr Lahmann beginnt seinen Vortrag mit der Frage, wie viele Menschen überhaupt von Schwindel betroffen sind. Erstaunlicherweise ist diese Anzahl hoch. Im Durchschnitt sind 20-30% der Bevölkerung sowohl während ihrer Lebenszeit, als auch jährlich wegen Schwindel in Behandlung.

Somatische Ursachen

Beim sog. „Komplexen Schwindelsyndrom“ (Beschwerden länger als sechs Monate) ergeben 30-50% der Diagnose eine organische Ursache. Herr Lahmann gibt uns ein paar sehr kurze Fallvignetten, in denen er das Spektrum von Beschwerden rund um den Schwindel erstmals anreißt: Ungerichteter Schwindel, Drehschwindel, Schwank Schwindel, Aufzugschwindel und Höhenschwindel. Insbesondere der Schwank Schwindel, der niemals zum Fallen führt, leitet Herr Lahmann zu den psychischen Ursachen.

Psychosomatik

Mit Zitaten von Sigmund Freud und Viktor von Weizsäcker werden wir auf die psychische, neurologische und semantische Nähe von „Schwindel“, „Schmerz“ und „Schwäche“ aufmerksam gemacht. Auch die Doppelbedeutung des Worts „Schwindel“ spielt dabei eine Rolle. Freud hatte zuerst darauf aufmerksam gemacht, dass es sich beim Schwindel auch um eine Angsterkrankung handeln kann. Heutzutage ist bekannt, dass Angst sehr häufig mit Bindungsthemen zu tun hat. Von V. von Weizsäcker kommt die Betrachtung, dass das Taumeln einen Zustand zwischen Stehen und Fallen darstellt.

Kulturell

Kultur- und Geistesgeschichtlich hat der Schwindel eine Nähe zum Rausch. Heutzutage durch Bungee Jumping, Base Jumping und natürlich Alkohol vertreten. In Alfred Hitchcocks Filme „Vertigo“ (Schwindel) wurde zum ersten Mal der „Vertigo Zoom“ verwendet. Eine Kameratechnik, in der die Kamera vom fallenden Gegenstand weggezogen wird – mit eindrucksvollem Effekt. Schon lange lassen sich Menschen von Hochseilartisten faszinieren und auch Karussells gibt es schon eine Weile. Dem Alkohol kommt eine gewisse diagnostische Bedeutung zu. Wenn der Genuss einer geringen Menge Alkohol die Symptome bessert, ist eine somatische Ursache eher unwahrscheinlich.

Entstehung von Schwindel

Wir erfahren, dass am Erleben des Schwindels drei verschiedene Systeme beteiligt sind. Das Innenohr, die Augen und die Tiefenrezeptoren des Fußes. Aus diesen drei Quellen organisiert das Gehirn die Ruhelage des eigenen Körpers. Beim Ausfall eines Systems können die beiden anderen kompensieren. Beim Ausfall von zwei Systemen geht das nicht mehr. Der häufigste somatische Grund ist dabei eine Innenohrproblematik.

Diagnostik

Diagnostisch relevant sind die Art, die Dauer, die Auslöser/Verstärker und die Begleitsymptome des Schwindels relevant. Die Differenzialdiagnose zwischen psychischen und somatischen Ursachen bleibt spitzfindig. Die Vignette eines verheirateten 62-jährigen Piloten mit Liebschaften in aller Welt dient als Beispiel. Die psychischen Gründe liegen nah, die Einsicht dafür wächst in der Psychotherapie, nur die Beschwerden klingen nicht ab. Bei einer erneuten Untersuchung zeigt sich ein Krebsleiden, das die Symptome verursacht hat. Die prozentuale Verteilung sieht im Moment so aus, dass 68% somatisch verursacht sind, 18% primär somatoform (psychische Genese) und 16% sekundär somatoform (die somatische Ursache ist behandelt, der Schwindel aber noch da). Es scheint bei den meisten Erkrankungen ein Mischung von somatischen und psychischen Anteilen zu geben. Eine weitere Tabelle untersucht Schwindel und psychische Komorbidität (Zusatzerkrankung). 80% der Erkrankungen sind somatisch bedingt und trotzdem finden sich dabei 42,5% psychische Komorbidität. Bei den 20% psychisch bedingter Schwindelerkrankungen findet sich immerhin bei einem Viertel der Erkrankten keine psychische Komorbidität. Die häufigsten psychischen Erkrankungen die mit Schwindel einhergehen sind depressive Störungen, Angststörungen und somatoforme Störungen. Für einen Zusammenhang mit posttraumatischem Stress gibt es keine Korrelation.

Entstehung und Aufrechterhaltung psychosomatischer Schwindelbeschwerden.

Auf einem sehr komplexen Diagramm sehen wir die Visualisierung der ganzen Thematik. Faktoren, die Schwindelerkrankungen wahrscheinlicher machen sind: eine introspektive Haltung und vorbestehende Ängste. Fallen diese noch mit einer Angststörung, einer spezifischen Phobie oder einer Depression zusammen braucht es nur noch einen Auslöser – z.B. Störung des Innenohrs, eine Angstattacke oder eine andere Erkrankung. Spontan kompensiert der Erkrankte mit vermehrter Nutzung der Augen für das Gleichgewicht, entwickelt defensive Gleichgewichtsstrategien (langsam gehen, sich anspannen) und dabei beobachtet er sich vermehrt selbst und achtet auf seine Bewegungen. Die Behandlung geht über den HNO Mediziner/Neurologen und die Psychotherapie. Allerdings kann es vorkommen, dass die Zusammenarbeit von Arzt und Patient nicht zustande kommt, und ebenso, dass trotz erfolgreicher Behandlung Symptome bestehen bleiben.

Therapiebausteine bei somatoformen Schwindelsyndromen

Für besonders wichtige erachtet die Psychosomatik eine Frühzeitige Diagnose. Psychoedukation, also Aufklärung des Patienten über die Zusammenhänge seiner Erkrankung, zählt heutzutage zum Standard. Das Gleichgewichtsorgan lässt sich durch „vestibuläres Training“ ein Stück weit fit machen. Psychotherapie hat sich in vielen Fällen sehr gut bewährt. Nur die Pharmakotherapie lässt noch vieles zu wünschen übrig.

Red Flags

Rote Flaggen symbolisieren Probleme für die Therapie. Am Beginn einer Konsultation stehen folgende Warnsignale: Viele Symptome, langer Verlauf; unspezifische Schwindelsymptome; rascher Wechsel verschiedener Schwindelformen; zahlreiche Voruntersuchungen ohne Befund; depressive, ängstliche Begleitsymptome; erstes Auftreten in einer belastenden Lebenssituation; vehemente Ablehnung eine bio-psycho-sozialen Perspektive; starke und störende Gegenübertragungsgefühle (der Patient „nervt“). Rote Flaggen können auch im Verlauf der Behandlung auftreten: Katastrophenängste; ängstliche Erwartungshaltung; zunehmende Depressivität; unsicher-fragile körperliches Selbstkonzept; phobisches Vermeidungsverhalten; gesteigertes vegetatives Erregungsniveau gestatten keine gute Prognose.

Herr Lahmann beendet seinen Beitrag mit der Feststellung, dass nicht Schwindelfreiheit das Ziel der Therapie sei, sondern die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dazu gibt er uns noch die Weisheit von Friedrich Nietzsche mit auf den Heimweg: „Gesundheit ist dasjenige Maß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen.