Klima und Psyche

Klimawandel und Sorge

Psychotherapie und soziale Struktur

Sigmund Freud ging davon aus, dass das Leben in einer zivilisierten Kultur fast zwangsläufig eine neurotische Anpassung hervorbringt. Wilhelm Reich engagierte sich in den Elendsvierteln von Wien, weil er davon ausging, dass die sozialen Umstände seelisches Leid mitverursachen. Auf der anderen Seite legte er dar, wie die gesellschaftliche Unterdrückung der Sexualität, faschistischen Parteien in die Hände spielt. Für das „Human Potential Movement“ und die Humanistische Psychotherapie lag (und liegt) es auf der Hand, dass persönlich-psychische Entwicklung und soziale Strukturen miteinander verbunden sind und aufeinander einwirken. Beide Aspekte sollten sich zum Besten der Menschheit weiter entwickeln.

Objektivierte Psychotherapie

Solche Gedanken sind, meiner Wahrnehmung nach, weitgehend aus der Klinischen Psychotherapie verschwunden. Psychisches Leiden ist eine Angelegenheit des persönlichen Erlebens. Nur die persönliche Biografie hat dieses wesentlich geformt. Wissenschaftliche Psychologie, Neurobiologie und –Psychologie, sowie Bildgebende Verfahren treiben die Objektivierung des psychischen Erlebens immer weiter voran. Subtil wird psychisches Erleben wieder mehr in Richtung eines „psychischen Apparats“ gedeutet, wenn auch heutzutage Computer Metaphern beliebter sind. Es geht darum, die Programmierung zu verändern, Algorithmen zu finden, die effektiver sind, Spuren zu löschen, bzw. neue anzulegen. In der PT geht es dann darum, sich so zu programmieren, dass soziale Härten und Ungerechtigkeiten bewältigt werden können und weniger darum, die Spielregeln des Umfelds zu verändern.

Die verkörperte Perspektive

Dass soziale Phänomene wie Krieg, Vertreibung, Pogrome u. ä. über die Kraft verfügen, Menschen zu traumatisieren ist klinisch bekannt, wissenschaftlich dargelegt und begründet. Gerade Gewalt, die von Mitmenschen erlitten wird, hat eine besonders starke traumatische Potenz. Weniger potent, aber immer noch wirksam, sind Naturkatastrophen wie Erdbeben, Überschwemmungen, Dürren oder Brände.
Wenn ich nun das psychische Erleben wieder stärker an die Existenz zurückbinde, es als persönliche Perspektive auf und in die Welt betrachte, dann erschließen sich verschiedene Horizonte für dieses Erleben. Der nächste und intimste Horizont wäre der eigene Körper mit all seinen Empfindungen, Gefühlen, Impulsen, Gedanken, Motiven, Wünschen und Zielen. Der Leib, verstanden als beseelter Körper, ist stets im psychischen Erleben präsent. Der Leib teilt mit, was und wie er etwas empfindet. Er gründet und formt das, was als Bewusstsein von etwas entsteht. Körperliche Symptome wie Schmerzen, Übelkeit oder Schwäche können das psychische Erleben beeinträchtigen. Es ist nur sehr schwer möglich, diese Erfahrungen vom Bewusstsein fernzuhalten.

Der Leib und die Lieben

Der Leib nimmt auch Anteil am nächsten Horizont, dem Horizont der bedeutsamen Beziehungsfiguren. Es geht um die Möglichkeiten einer persönlichen Liebesbeziehung, um das gemeinsame Erleben von etwas. Die Zugänglichkeit zum jeweils anderen, die Herausforderung aus zwei Perspektiven einen gemeinsamen Erlebnisraum zu gestalten. Störungen dieser Beziehung belasten die Psyche enorm. Je nach Vorerfahrung können die Sorgen und Ängste etwas zurückgedrängt werden, aber wenn die Beziehung bedeutungsvoll ist, ist das sehr schwierig.

Leib und Gesellschaft

Als nächst weiterer Horizont kann das soziale Umfeld betrachtet werden. Die Nachbarn, die Gemeinde, die Kolleg*innen und alle Menschen, die wir Tag für Tag sehen. Der Arbeitsplatz spielt eine besondere Rolle. Zum einen sind hier Beziehungen entstanden, zum anderen sichert der Arbeitsplatz die materielle Existenz. Eine Bedrohung des Arbeitsverhältnisses stellt ebenfalls eine erhebliche psychische Belastung für die Betroffenen dar. Diese Bedrohung kann im Arbeitsplatzverlust bestehen, oder durch ungute betriebliche Strukturen, durch Über- oder Unterlastung oder auch durch Mobbing Dynamiken. Auch hier ist es fast nicht möglich, den Sorgen zu entfliehen, bzw. sie zu vergessen oder zu verdrängen.

Horizonte

Ein Horizont entsteht dann, wenn ich in eine bestimmte Richtung schaue. Die nahen Horizonte erscheinen bereits, wenn ich nur die Augen öffne. Die ferneren Horizonte kann ich ignorieren, indem ich einfach nicht hinsehe.

Der nächst ferne Horizont könnte als ein größeres soziales Umfeld betrachtet werden. Das kann eine Religionszugehörigkeit sein, eine ethnische Zugehörigkeit oder einfach die Nationalität. Je nach Identifikation können auch hier Bedrohungen empfunden werden, bzw. fühlen sich die Gemeinden, Ethnien oder Staatsbürger als solche bedroht. Sicher ist, dass es solche Bedrohungen gibt. Aber die Drohung ist tendenziell weniger konkret, subtiler, verschwommener – oft ist es nicht leicht zu unterscheiden, ob die Bedrohung real ist, oder nur heraufbeschworen wird. Psychisch wird diese Situation dann auch als unbehaglich erlebt. Insgesamt lässt sie sich aber meist besser ignorieren oder wegschieben, als in den anderen Fällen (es sei denn sie ist sehr real).

Der maximale Horizont wäre vielleicht die Erde an sich, verstanden als gemeinsame Grundlage der Existenz der Gattung (und allen Lebens) oder als Gesamtheit aller Kommunikationen. Durch die modernen Medien ist dieser Horizont näher gerückt. Er ist allerdings so gewaltig, dass immer nur Ausschnitte von ihm sichtbar werden. Wenn ich etwas Unschönes, Beunruhigendes entdecke, ist es leicht möglich, den Kanal zu wechseln. Die doppelte Distanz – räumlich und dazu noch virtuell – erleichtert es, bedrückende Bilder zu vergessen, zu verdrängen oder zu verleugnen.

Gefahren am Horizont

Nun wird bekannt, dass die gemeinsame Existenzgrundlage bedroht ist. Nach Jahrzehnten, in denen Politik und Wirtschaft die Bedrohung verharmlost und ignoriert haben, verbreiten engagierte Mitmenschen nun die Botschaft mit Nachdruck Die Wucht dieser Botschaft ist niederschmetternd, wenn man sich auf sie einlässt, wenn man sie in ihrer ganzen Tragweite erfasst. Es wird zunehmend schwieriger, die Situation zu verdrängen oder zu verleugnen. Ein Abwehrversuch könnte es auch sein, die Verkünder der Botschaft anzugreifen.

Ohnmacht

Ein Aspekt des Geschehens ist die persönliche Ohnmacht. Das, was schon geschehen ist, lässt sich nicht mehr rückgängig machen. Die Veränderung geschieht bereits. In diesem Sinn sind wir zum passiven Erleiden verurteilt. Ohnmacht ist für ein Bewusstsein ein ziemlich inakzeptabler Zustand. Die beliebte Möglichkeit damit umzugehen ist es, Schuldige anzuklagen – sei das mich selbst, mit meinen Konsumgewohnheiten, oder andere, die dieses oder jenes zur Misere beigetragen haben und womöglich immer noch beitragen. Diese Abwehrmanöver scheitern zwangsläufig, denn der Konflikt bleibt präsent. Er wird immer und immer wieder präsentiert und es ist keine Flucht davor möglich.

Kampf gegen die Ohnmacht

Um psychisch gesund zu sein, brauche Menschen die psychische Abwehrmechanismen. Sie aufrecht zu erhalten, kostet den Leib und den Geist eine gewisse Anstrengung. Jeder Konflikt, jede Herausforderung und jede Schwierigkeit, die das psychische Erleben zusätzlich belasten, fordern größere Abwehrleistungen. In einer Zeit, in der ohnehin schon die Beschleunigung, die Digitalisierung und ein hoher Anpassungsdruck bewältigt werden müssen, kommt nun noch nicht weniger, als ein apokalyptisches Szenario hinzu.

Psychotherapie kennt sich aus mit Ohnmacht, Schreck, Verleugnung, Gewalt und Angst. Ich denke, es ist an der Zeit, dass Psychotherapeut*innen sich daran erinnern, dass es in der Geschichte der PT schon einmal die Einsicht gab, dass gesellschaftliche und politische Strukturen auch Krankheiten erzeugen können. Dass sie nicht nur dazu da sein wollen, einfach die Betroffenen wieder gesund zu machen, damit sie wieder in die Maschinerie entlassen werden können.

Psychotherapie in der Klimawandel Ära

Psychotherapeut*innen haben wertvolles Wissen und ebensolche Fähigkeiten. Sie können dabei mitwirken, die Strukturen zu verändern und die auf uns zukommenden Veränderungen möglichst bekömmlich zu gestalten. Darin mag vielleicht ein klein wenig Hoffnung liegen. Dass aus dieser Krise etwas Bekömmlicheres entstehen könnte, als das, was uns an diesen Punkt der Geschichte geführt hat.

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Die Psychosomatik erkundet Trauma und Persönlichkeitsstörung

Das frühe Trauma und die erwachsene Persönlichkeit

Bericht vom Psychosomatischen Dienstags-Kolloquiums „Körper – Seele – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg vom 30.04.19 Wolfgang Wöller:
„Persönlichkeitsstörungen und Trauma“

Missbrauch, Trauma und Persönlichkeitsstörung

Zur Einstimmung ins Thema präsentiert uns Herr Wöller eine Statistik aus dem Jahr 2010. Danach sind zwischen 12 und 14,9 % aller Mitmenschen davon betroffen, dass sie als Kinder körperliche, sexualisierte oder emotionale Misshandlungen erleiden mussten, knapp 3 % sogar schwerste Misshandlungen. Herr Wöller berichtet weiter, dass auch andere Untersuchungen zu ähnlichen Ergebnissen gekommen seien. Er beklagt, dass dieses Phänomen ein epidemisches Ausmaß habe. Auch, dass es diese Gewalt schon immer und in jeder Gesellschaft gegeben habe, dass es aber eine Sensibilisierung der Gesellschaft brauche, um sie überhaupt zur Kenntnis zu nehmen.
Die Wucht von solchen Erfahrungen hinterlässt häufig eine Posttraumatische Belastungsstörung. Es gibt aber auch andere Traumafolgenstörungen, die weniger bekannt sind. Dazu zählen: Depressive Störungen, dissoziative Störungen, Somatisierungsstörungen, Essstörungen, Substanzabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen, v.a. die Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS). Vor allem letztere ist eine häufige Folge von Gewalterfahrung in der Kindheit.
Eine Persönlichkeitsstörung lässt sich besonders deutlich in Störungen der interpersonellen Kommunikation aufweisen. Die hohe Anzahl von interpersonellen Konflikten und Verwicklungen, die deutliche Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung und die Neigung zu dysfunktionalem oder (auto)destruktiven Verhaltens.
Der Zusammenhang von Gewalterfahrung und BPS ist gut erforscht – 75 % der BPS Betroffenen hat solche Gewalterfahrungen in der Kindheit gemacht. Aber es können auch andere Formen von Persönlichkeitsstörung aus der Gewalterfahrung erwachsen – Dissoziale, Paranoide, Schizoide oder Ängstlich-Vermeidende. Weiter sind ca. 50 % der BPS Betroffene auch noch zusätzlich von PTBS und dissoziativen Störungen heimgesucht.

Symptome von BPS

Schaut man sich die Problembereiche der Betroffenen genauer an, findet man: Maladaptive Verhaltensmuster, die auch in der therapeutischen Situation zum Tragen kommen. Die Patient*innen verhalten sich feindselig, entwertend oder vorwurfsvoll, was die Gefahr eines Therapieabbruchs mit sich bringt. Sie können die Beziehung allerdings ebenso in abhängig-idealisierend gestalten, was eine ungute Abhängigkeitsentwicklung begünstigt. Mit einer Geschichte, die Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen beinhaltet, wird die Gefahr, auch als Erwachsener (re)traumatisiert zu werden größer. Und sogar Alltagsbelastungen können subjektiv traumawertig werden. Das können Erfahrungen von Alleingelassen werden, Bedrohungen der Identität oder Beschämung sein.

Modelle von Persönlichkeitsstörung

Herr Wöller erläutert nun, mit welchen Modellen sich Psychotherapie und Psychiatrie dem Phänomen Persönlichkeitsstörung annähern. Es gibt dazu verschiedene Möglichkeiten, so die „Psychodynamischen Modelle“, die Neurobiologischen Modelle, das Strukturmodell und die Bindungstheoretischen Modelle (natürlich auch verhaltenstherapeutische, aber Herr Wöller kommt aus der Psychoanalyse).
Auch die psychologische Forschung kann Beiträge zum Phänomen machen. So ist inzwischen gut bekannt, dass die soziale Wahrnehmung von Betroffenen verzerrt ist – sie haben es schwer, einen neutralen Gesichtsausdruck zu erkennen, nehmen ihn eher als bedrohlich wahr. Das kann dazu führen, dass sie undifferenzierte traumatische Affektzustände geraten – dass also Zustände von Leere, Verlassenheit, Wut, Ohnmacht, Verzweiflung, Scham und Schuldgefühl in ihnen toben, ohne dass sie der Situation zuordenbar wären.
Die untauglichen Versuche, dieses Chaos irgendwie zu beherrschen gehen dann in Richtung eines Selbstschädigenden Verhaltens, in Suchtverhalten, Risikoverhalten oder auch in Fressatacken mit anschließendem Erbrechen.
Die traumabedingten Funktionsdefizite zeigen sich als Unfähigkeit, Gefahren vorherzusehen, nicht für sich sorgen zu können, sich nicht abgrenzen zu können, sich nicht schützen zu können, hilflos zu sein und handlungsunfähig. Das begünstigt natürlich die Wahrscheinlichkeit wieder zum Opfer zu werden.
Aber natürlich haben sich die Betroffenen auch dahingehend organisiert, dass sie zu ihrem Schutz versuchen, Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erzwingen, dass sie versuchen, Beziehungspartner moralisch unter Druck zu setzten, dass sie erpressen, drohen, beschuldigen oder sich unangemessen verführerisch verhalten.

Neurobiologische Beiträge

Die neurobiologische Forschung hat inzwischen nachgewiesen, dass die neurologischen Folgen von PTBS und BPS nahezu identisch sind. Und auch die „erfahrungsabhängige Hirnentwicklung“ machen die Symptome plausibel. Gerade in der frühen Lebenszeit müssen bestimmte Bereiche lernen, gewisse Funktionen zu erfüllen. Z.B. muss der präfrontale Cortex lernen, Gefühle zu regulieren. Dazu braucht das Kind aber notwendig eine genügend gute Bindungsperson. Eine Bindungsperson, die einerseits Zuneigung zeigt und andererseits Gewalt ausübt, ist dazu denkbar ungeeignet.
Hoffnung macht hier alleine die Einsicht, dass neuronale Verbindungen ein Leben lang offen für Veränderungen sind. Dazu braucht es vielfach aktivierte neue Muster, die geübt und durchgearbeitet werden müssen.

Bindungsstörungen und BPS

Die Bindungsforschung hat herausgefunden, dass BPS hoch korreliert mit „unsicher-ambivalentem“ und „unsicher-desorganisierten“ Bindungsmuster ist. Auch andere Persönlichkeitsstörungen weisen auf die zentrale Rolle der Bindungsprägung hin.

Phasenorientiertes Therapiekonzept

Herr Wöller stellt uns das Modell vor, das an seiner Klinik für die Therapie verwendet wird. Es geht darum:

1. Sicherheit, Halt und die Stärkung der Bewältigungskompetenz
2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
3. Mentalisierung und die Entwicklung stabiler Repräsentanzen
4. Schonende Traumabearbeitung
5. Konfliktzentriertes Arbeiten an maladaptiven Verhaltensweisen

In der therapeutischen Beziehung ist darauf zu achten, dass da, wo früher Bedrohung und Unsicherheit herrschten, heute Sicherheit erfahren werden kann. Wo früher der Kontrollverlust Alltag war, heute Kontrollmöglichkeiten erfahren werden. Wo Verwirrung und Intransparenz erlebt wurden, heute Aufklärung und Transparenz geboten wird und wo die Erfahrung des Verlassen-Werdens immer wieder gemacht wurde, die reale Präsenz eines Mitmenschen genutzt werden kann.
Sicherheit hat die Aspekte der äußeren Sicherheit –  z.B.  ob es noch Kontakte zu Täter*innen gibt. Es geht um die soziale Sicherheit und v.a. um das Gefühl von Sicherheit in der therapeutischen Situation.
Damit zusammen hängt auch das Bedürfnis nach Kontrolle. Das Kontrollbedürfnis des Patienten muss respektiert werden. Er/sie braucht Wahlmöglichkeiten und sein Einverständnis für Interventionen sollte immer wieder neu eingeholt werden.

Ressourcen

Wie wichtig gerade bei traumatisierten Patient*innen der Aufbau und die Pflege von Ressourcen sind, hat sich inzwischen herumgesprochen. Ressourcen versteht Herr Wöller so: „Letztlich alles, was von einer bestimmten Person (ohne selbstschädigend zu sein) in einer bestimmten Situation wertgeschätzt wird oder als hilfreich erlebt wird, kann als eine Ressource betrachtet werden.“ Die Patient*innen werden ermutigt, ihre inneren Zustände (States) aktiv zu verändern, z.B. durch positive Aktivitäten, Aktivierung positiver Erinnerungsbilder und imaginative Techniken.
Auch das Strukturmodell kann hier hilfreich sein. Es wird z.B. eingesetzt um die Affektwahrnehmung und –Differenzierung zu fördern. Alte Gefühle von aktuellen zu unterscheiden und die alten Anteile per Imagination wegzupacken. Weiter geht es darum die Selbstfürsorge zu stärken – die inneren Verbote zu überwinden. Gut bewährt hat sich in diesem Zusammenhang auch die sog. „Arbeit mit dem inneren Kind“. Dabei lernen die Patient*innen die symbolische Nachbeelterung auf einer „inneren Bühne“.

Verlauf der Therapie

Eine Therapie beginnt damit, dass klar umschriebene und gut erinnerbare Traumen oder belastende Erfahrungen der jüngsten Vergangenheit durchgearbeitet werden. Dazu zählen auch persönlichkeitsspezifische Alltagsstressoren mit traumwertigen Belastungsgraden. Später können klar erinnerte Traumen der Kindheit bearbeitet werden. Und zuletzt die unscharf erinnerten Traumen. Häufig braucht es dann noch eine Zeit von „Konfliktorientierter Arbeit“. Die Arbeit an unbewussten Konflikten, deren Klarifizierung, Konfrontation, Deutung von unbewussten Inszenierungen zur Abwehr früher Ängste. Ebenso die Analyse früher Abwehrmechanismen, die thematische Fokussierung auf Identität und Intimität, ggf. durch die Nutzung des Übertragungsphänomens.
Persönlichkeitsstörungen können nicht ursächlich therapiert werden. Aber Psychotherapie ist in der Lage, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich zu verbessern. Das lässt sich nicht nur in den Erfahrungen der Patient*innen finden, sondern sogar neurobiologisch nachweisen – Psychotherapie verändert das Gehirn in seiner biologischen Struktur.
Das übervolle Audi-Max applaudiert kräftig nach diesem gehaltvollen Vortrag.