Die Psychosomatik erkundet Placebos

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Jens Gaab, Prof. Dr. phil., Fakultät für Psychologie, Universität Basel: „Placebo und Psychotherapie: Oxymoron oder Antithese?“

Herr Gaab stellt sich uns zunächst als humanistischen Psychotherapeuten vor. Er problematisiert als nächstes die Frage, was ein Placebo sei und wählt dafür das Beispiel einer Forschung an „Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern“ vs. Placebos. Es hat sich ergeben, dass die Unterschiede in den Wirkstärken sehr gering sind – Placebos erreichen immerhin 92% bzw. 87% der Wirkungen des Medikaments. Nun kann man natürlich fragen: Soll man nicht lieber das Placebo geben, wenn das Medikament auch Nebenwirkungen hat? Oder: Soll man das Medikament noch verwenden, auch wenn es kaum besser als ein Placebo ist? Bereits hier tauchen ethische Fragen im Umgang mit dem Placebo Effekt auf.
Dieser Effekt ist in der Medizin gut bekannt. Eine Untersuchung aus den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts hat ergeben, dass zahlreiche praktische Ärzte eine Vielzahl von Placebos in ihrer Praxis verwenden. Zum selben Ergebnis kommt auch eine aktuellere Studie – auch zeitgenössische Ärzt*innen verwenden Zuckerpillen, Salzwasserinjektionen, Verbände und Umschläge, positive Suggestionen u.v.m. in ihrem Berufsalltag.
Natürlich wurde weiter an Placebo Wirkungen geforscht. Frühere Forschungen zeigten erhebliche Wirkstärken, die sich in späteren Studien als geringer erwiesen haben.
Fragt man Patient*innen oder Ärzt*innen danach, ob ein Medikament ein Placebo war oder nicht, ist die Einschätzung tendenziell richtig.

1. Placebo ist eine psychologische Intervention

Herr Gaab zeigt uns nun, was alles als Placebo verwendet werden kann. Diese Lise ist lang und zeigt so unterschiedliche Dinge wie: Sport, Wein, Sauerstoff, Creme, Hypnose … Ähnlich lang ist die Liste der Indikationen für ein Placebo: Liebeskummer, Ängste, Schlafstörungen, Depressionen … Es erscheint rätselhaft – das Placebo ist leer, aber es hat einen Effekt.
Wir bekommen nun ein Modell zu sehen, das beschreibt, dass ein Patient mit einem Anliegen kommt. Das Anliegen hat einige charakteristische Merkmale und einige zufällige Merkmale. Der Patient wird behandelt und aus der erfolgreichen Behandlung wird eine Behandlungstheorie abgeleitet, die verschiedene Aspekte als relevant betrachtet. Das wären dann: Die Erwartung des Patienten, die Bedeutung von Krankheit/Therapie, die therapeutische Beziehung, die Personen Therapeut*in, Patient*in und evtl. „Placebo by proxy“ – dabei wird nicht der Patient, sondern eine ihm nahestehende Person mit einem Placebo behandelt.
Aus diesen Erkenntnissen lässt sich die Hypothese ableiten, dass nicht die Placebos für Effekt sorgen, sondern die Bedeutungen, die sie für das Gespann von Therapeut/Patient haben. So zeigen z.B. Ärzt*innen, die nicht wissen, dass sie ein Placebo anwenden, typische Anzeichen für eine Wirkung des Placebos. Placebos scheinen eine soziale Intervention zu sein.

2. Psychotherapie ist eine psychologische Intervention

Psychotherapieschulen gibt es wie Sand am Meer und ebenso unübersichtlich ist die Anzahl von spezifischen Interventionen. Ausgehend vom Urahn der modernen Psychotherapie – Sigmund Freud – lässt sich ein Stammbaum dieser Schulbegründer ableiten. Aber es gibt noch einen Ur-Urahn namens Franz Anton Mesmer. Dieser Arzt des 18ten Jahrhunderts entwickelte eine Theorie und Praxis des „Animalischen Magnetismus“ mit dem er in ganz Europa Furore machte. Seine Behandlungen führten häufig zu kathartischen Ausbrüchen seiner Patient*innen, so dass eine Untersuchungskommission seine Methode überprüfte und verwarf.
Aber damit war die Geschichte nicht vorbei. Mesmer fand Nachfolger und einer dieser Nachfolger war Charcot, bei dem dann auch Sigmund Freud studierte. Zu diesem Zeitpunkt war dann bereits die Rede von „veränderten Bewusstseinszuständen“.
Betrachtet man die Reihe der Indikationen für Psychotherapie findet man keinen Unterschied zu Liste der Indikationen für Placebo. Die Forschung zu den Wirkfaktoren für Psychotherapie ergibt folgendes Bild. Gute Effektstärken zeigen in absteigender Reihenfolge: Gemeinsame Ziele, Empathie, Beziehung, Wertschätzung, Kongruenz, Therapeut*in, Patient*in und Erwartung. Geringe bis unwirksame Effektstärken zeigen sich für: Therapeutischen Ansatz, Kompetenz des T., Methoden und Adhärenz (wie sich Patienten an die Anweisungen des Therapeuten halten).
Zusammenfassend wäre hier das Ergebnis: Das Psychotherapie Bedeutungen verändert. Eine Einsicht, die bereits in den 60er Jahren erstmals formuliert wurde.

3. Placebo und Psychotherapie sind psychologische Interventionen

Wir bekommen zahlreiche Studien und Metastudien vorgestellt, die sich mit der Frage befassen, ob Psychotherapie „nur“ ein Placebo ist oder nicht. Keine der Studien kommt zu einem starken eindeutigen Ergebnis. Aber es gibt noch eine andere Studie, die beschreibt, wie die Erwartungen und Wünsche der Metastudien Forscher, die Ergebnisse der Studien einfärben. Dies führt den Vortragenden zu dem Schluss, dass wenn man die Wirksamkeit von PT erforschen möchte, der Placebo Effekt dabei nicht kontrolliert werden sollte.

4. Ist Psychotherapie ein Placebo?

Zu dieser Frage sehen wir zunächst ein kleines Filmchen über EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – die Trauma therapeutische Methode der Stunde. Dass diese Methode wirkt ist unbestritten, aber wie wirkt sie? Dazu gibt es eine Menge Hypothesen aber keine abschließende Erklärung. Ein Autor hat EMDR mit dem Mesmerismus verglichen und die verblüffenden Ähnlichkeiten aufgezeigt – und nach allem, was man weiß, hatte auch Mesmer gute therapeutische Erfolge. Die Differenzierung erscheint schwierig. Also haben Herr Gaab und seine Mitarbeiter*innen eigenen Forschungen angestellt.
Mithilfe eines Bildschirms und der Aufgabe, dem langweiligen Geschehen auf dem Bildschirm zu folgen, hat das Team es geschafft, gesunden Proband*innen zu tieferer Entspannung zu verhelfen. Das Ergebnis war sogar nachhaltig, wie ein Follow-Up gezeigt. Bevor die Proband*innen auf den Bildschirm blickten bekamen sie einige absurde Informationen mitgeteilt, die sie auf das zu Sehende vorbereitet haben. Ergebnis: Blödsinn wirkt, wenn man es als PT deklariert.
Placebos werden in der Regel verdeckt gegeben. Sie sind eine Art von Betrug oder Lüge und damit natürlich anrüchig. So möchte die PT nicht handeln. Andererseits sind Placebos enorm wirkungsvoll, wäre es also nicht möglich, mit Placebos offen umzugehen? Man könnte die Patient*innen über die Wirkfaktoren aufklären – transparent sein, zugeben, dass man nicht genau weiß, wie etwas funktioniert und sich dafür ein Einverständnis abholen.

5. Go open! Placebos zeigen uns den Weg

Tatsächlich wird auch diese Spielart bereits erforscht. Das Ergebnis sieht bisher so aus, dass auch offen vergebene Placebos gut Effektstärken aufweisen, sogar bei solch unangenehmen Symptomen wie Schmerzen. Diese Wirkung hält sogar lange an.
Genau genommen sind offene Placebos gar keine Placebos mehr, denn sie werden eben als das was sie sind verschrieben. Damit fallen dann auch ethische Hürden, die der Verwendung von Placebos in der Psychotherapie im Wege stehen würden.

6. Open-Label Placebo ist Psychotherapie

Es gibt bereits eine „Placebo Therapie“. Sie wurde von Jefferson M. Fish entwickelt und machte in den 80er Jahre viel Wirbel in der PT Szene. Die Therapie umfasst genau vier Sitzungen, in denen zunächst die Glaubenssysteme und die Krankheitstheorie der Patient*innen erfragt wird. Dann wird das Placebo in Form eines mythischen Satzes oder einer ebensolchen Handlungsanweisung gegeben und in einem Heilungsritual ausgeführt. Danach wird nur noch am Heilungsritual gearbeitet indem es wiederholt wird, in unterschiedlichen Situationen genutzt und weiter aufrechterhalten.
Herr Gaab hat vier, völlig unerfahrene Student*innen ausgewählt und sie dieses Verfahren ausprobieren lassen. Die Probleme, die zu behandeln waren, waren durchaus ernsthafter Natur und die Ergebnisse sehr positiv.
Tatsächlich lässt sich dieses Prinzip sogar noch weiter ausnutzen. Z.B. mit der Anweisung: „Stell Dir vor, es wird wirken!“ Eine Methode, wie sie ähnlich in der Lösungsfokussierten Therapie verwendet wird.
Mit der Akzeptanz der offenen Placebos könnte die Psychotherapie weiter voranschreiten. Ein weites Feld von möglichen Forschungen würde sich auftun und hilfreiche Erkenntnisse könnten auf uns warten.
Hier geht es zum Vortrag

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