Die Psychosomatik erkundet Geist und Körper

Der Mensch ist nicht nur seine Gedanken

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: PD. Dr. Donata Schoeller, Universität Island und Koblenz: „Zu sich kommen im Denken: wenn der Geist auf den Körper hört“

Der verkörperte, eingebettete und aktive Geist

Es gibt eine lange Tradition, die Körper und Geist als zwei verschiedene Aspekte der Welt betrachtet. Diese Art über sich und seinen Körper zu denken, hat zu einer gewissen Abwertung des „rein“ körperlichen geführt, aber diese Sichtweise steht nun stark in der Kritik. Frau Schoeller möchte uns diese kritische Sichtweise näherbringen.
Zunächst einmal sind Körper nie nur Körper, sie sind immer in Umwelten eingebettet und selbst ebenfalls eine Umwelt, die sich selbst bildet und darin lebt. Dazu liest sie uns ein Zitat von Eugene Gendlin vor. Sie fordert uns zunächst dazu auf, wahrzunehmen, welche Auswirkungen der Text auf unser Körperempfinden hat.

„Der Blutkreislauf wird häufig als die Umwelt der Zellen bezeichnet, die er ernährt. Die vielen Prozesse im Körper haben unterschiedliche Teile als ihre Umwelt. Die Hautlinie ist nicht die große Scheidelinie (…)
Der Körper ist eine Umwelt, in der sich der Körperprozess weiter fortsetzt.
Der Körper ist durch einen im Prozess befindlichen Embryo entstanden. Die Struktur des Körpers ist aber nicht nur entstanden, sondern wird auch durch fortlaufende Prozesse erhalten – wenn diese aufhören, fällt er auseinander.
Betrachten wir die Linien auf eine Muschel: ein kleiner erster Teil ist bereits Muschel und war das Gehäuse eines kleineren Tiers; Ringe und noch mehr Ringe werden durch Wachstum hinzugefügt. Die Muschel ist charakterisiert durch die Spur eines aktiven Geschehens, sie ist verdichteter Prozess. Der Körper ist genauso, er ist ein Beleg, eine Spur eines aktiven Geschehens.“

Wenn wir diese Perspektive einnehmen, ist es nicht mehr so einfach zu bestimmen, was genau mit „innerhalb“ oder „in“ eigentlich gemeint ist. Als Beispiele nennt sie die Erfahrung des Drucks an der Fußsohle, die sich im ganzen Körper wahrnehmen lässt, aber nicht mehr scharf umrissen ist. Oder die Atmung, die Sauerstoff aus der Luft aufnimmt, der dann wiederum von den Zellen des Körpers aufgenommen wird. Der Körper ist in der Umwelt und die Umwelt im Körper.

Geist als emergenter Effekt

Jenseits von physikalischen, chemischen und biologischen Umwelten leben Menschen immer und zwangsläufig mit anderen Menschen zusammen. In Familien, Beziehungen, Kulturen und Städten schaffen sie sich dadurch auch die Sprache als eine Art Umwelt, die ihnen dann Bedeutung und Geist als weitere Umwelten erschließen kann.
Auch hier bekommen wir Zitate zur Verdeutlichung:

„Durch die Lebensprozesse von Generationen sind geistige Inhalte und Bedeutung wie eine zunächst neue, sich stets generierende Umwelt gewachsen, eine Körper-Umwelt, in der nun unsere Lebensprozesse vor sich gehen …“ Und: „Mit uns als Menschheit hat sich auch eine Umwelt der Bedeutungen entwickelt, die unsere Körper, unsere Lebensweisen implizieren …“ Und: „Sprachliche Bedeutung ist die durch den Lebensprozess der Menschheit entstandene Umwelt, in der dieser Prozess nun weitergeht.“

Körper, Sprache und Bedeutung sind in dieser Sichtweise immer miteinander verknüpft und verbunden, jegliche Trennung oder Teilung wäre reine Willkür. Frau Schoeller drückt es so aus:
„Sprachsysteme sind gewachsen aus einem uralten, gewebten Teppich von gelebten, gekreuzten, gegenseitig interaffizierten Lebenskontexten, über Jahrtausende.
Sprachmuster sind mit dem Mustergefüge menschlicher Situationen und Kulturen entstanden und aus den /Sprach-)Körpern, die sich entwickelt haben.
Bedeutungssysteme in Sprache, Bedeutungen in Worten werden gelebt, erlebt, weiterentwickelt, dadurch neubelebt, von Generation zu Generation erneuert …“
Es kommt Frau Schoeller nicht darauf an, hier eine philosophisch abstrakte Debatte zu führen. Sie möchte auf die praktische und alltägliche Kommunikationspraxis schauen, die sich in diesem Licht ganz anders und neu darstellt.
Um aber diesen neuen Blick zu gewinnen, lohnt es sich zunächst auf konventionelle Modelle von Bedeutung zu besinnen. Populär ist hier vor allem das Repräsentationsmodell. Ein Wort verweist auf einen Gegenstand – dieser Apfel hier z.B. Das andere häufig verwendete Modell wäre das der Konstruktion, in dem die Begriffe der schon vorhandenen Welt bzw. dem Verstand oder Gehirn entspringen.
Die relevanten Verfahren praktizieren dann logische Betrachtungen, begriffliche Implikationen, Strukturen, Grammatik, Wahrheitsbedingungen und Sprachkonventionen und nirgendwo taucht dabei der Körper auf.
Dabei kommt aber etwas zu kurz. Wir kennen die geschliffenen Sprachkonserven, feststehende Phrasen, die elegant klingen mögen uns aber nicht zum Schwingen bringen. Andererseits gibt es die Erfahrung, dass durch die Beschäftigung mit einem Begriff neue Nuancen auftauchen, dass diese Beschäftigung uns ergreift. Ein Wort steckt quasi voller Bedeutungen, je nach Kontext, Zeit und Mensch, der das Wort verwendet. Oder auch die Erfahrung, dass ein gutes Wort zur rechten Zeit eine Situation völlig verändern kann.
Um diese Phänomene besser erfassen zu können, passt der Begriff der Performativität wesentlich besser als das Sender – Empfänger Modell der Kommunikation – „Sprache geschieht hinein in ein stets bewegtes verkörpertes Erlebnisgeschehen – in den Strom eines Bewusstseins.“ Ein Phänomen, das auch in der Psychotherapie immer wieder erlebt wird.

Konsequenzen für Forschungspraktiken

Der nächste Abschnitt wird mit folgender Frage eingeleitet: Gewähren akademische Forschungspraktiken genügend Raum, um dieses Aufeinander Wirken der untrennbaren körperlichen und geistigen Umwelten auf den Lebensprozess zu kultivieren? Diese Frage ist wichtig, weil der Zugang über eine verkörperte Sprache ganz andere Bedeutungsbereiche erschließen kann.
Dazu hören wir ein Zitat des Philosophen Thomas Nagel. Darin stellt er klar, dass wir mit dem Ideal der Objektivität, das in der Wissenschaft der Goldstandard ist, etliche subjektive Erfahrungsbereiche gar nicht erkennen können.
Die Forderung, objektiv zu denken, trennt uns von den körperlichen Quellen des Denkens von einem Standpunkt aus. Um aber diesen Standpunkt finden zu können, braucht es eine Wahrnehmung des Körpers. Diese zu gewinnen ist wiederum alles andere als einfach. Körperlich verbunden zu sprechen braucht Unterricht und Übung, die hierzulande kaum eine Tradition haben. Um diesen anderen Zugang zu Bewusstsein zu gewinnen, bräuchte es eine verbundene Art des Sich-Einlassens auf die Welt, eine Art Hingabe.
Diese Art von Schulung hat Frau Schoeller mit einer Kollegin entwickelt. Das Programm hat den Namen: „Embodied Critical Thinking“. Dieses Programm baut sich auf vier Prinzipien auf.
1. Einen Raum für gelebte Erfahrung schaffen – das bedeutet verlangsamen, eintauchen, in Kontakt kommen mit dem Reichtum, der Subtilität und impliziten Präzision der gelebten Erfahrung.
2. Reflexive Fürsorge – halten und zulassen. Sich an die erlebte Bedeutsamkeit (felt sense) eines Problems, einer Frage, einer Situation halten, sie sich entfalten lassen um den Denkprozess zu bereichern.
3. Verbundenes Sprechen – die Freiheit lassen, Sinn entstehen zu lassen. Auf sich selbst und den anderen achten, um den ausschlaggebenden Punkt zu berühren beim Formulieren und entstehende Bedeutungen nicht unter dem Druck akzeptabler „Sprachspiele“, Meinungen und Mustern zu verlieren.
4. Radikales Zuhören. Auf die Resonanz der Formulierungen achten und sich gegenseitig durch aufmerksames, nicht unterbrechendes Zuhören unterstützen.
Es braucht Zeit um Zuhören zu können. Zeit als Bedingung, um unterschiedliche Wissensformen (der Ersten und Dritten Person) zusammenzubringen, um das Zuhören zu üben, für das tastende Formulieren, damit sich die Ebenen der begrifflichen Implikationen und der erlebten Bedeutsamkeit verbinden können, für Solidarität, um die Verletzlichkeit im Denken zu schützen, sie kann eine Quelle sein, um über Muster hinaus zu fühlen und zu denken.
Wir bekommen nun noch zwei Techniken vorgestellt, mit denen diese Art des Zuhörens geübt werden kann. Das erste Beispiel (Dropping und Dipping) handelt von der Erforschung des Kernbegriffs „Zuhause“. Ein langsames eintauchen in die zahlreichen Facetten, die dieser Begriff für den Forscher entwickelt.
Eine zweite Übung heißt „Crossing“ – Erlebnisse kreuzen. Darin werden zwei Erlebnisse assoziiert bzw. die Assoziationen von Erlebnissen gefunden und vertieft erforscht. Auch dieses Beispiel ist sehr eindrucksvoll.
Frau Schoeller macht uns anhand der Beispiele noch einmal klar, dass das Sprechen über etwas, das Erleben verändert und dass verändertes Erleben die Sprache verändert. Bedeutung und Erleben erlauben sich gegenseitig.

Gesamtgesellschaftliche Relevanz dieser Sicht

Objektivierende Sprechweisen haben Rückwirkungen auf das Erleben des Besprochenen. Aber diese Rückwirkungen werden in aller Regel nicht berücksichtigt. „Man bewegt sich im alltäglichen oder wissenschaftlichen Sprachsystem oft wie in einem abgeschlossenen System, in konventioneller oder paradigmatischer antrainierter Eingespieltheit – man sagt, was man zu verbinden und zu sagen erlernt hat, was schnell geht, was den Ablauf nicht stört, ein gewohntes schnelles Pingpong mit wenig Überraschungen.“
Und: „Entkoppelte Sprache – erlebte Kontexte werden in einem alltäglichen akademischen Sprachgebrauch zu gering oder gar nicht mehr berührt, tangiert, vorangetragen, sondern oftmals chronisch übergangen, diffus verletzt, verloren, ohne dass das je zur Sprache kommen kann. Denn das Problem liegt u.a. im Sprachgebrauch. Geistige Produkte werden zu rigiden Umwelten des Körpers. Es kommt zu Entladungen in aufgeheizten Debatten, in denen Worte wie Messer wirken.“
Diese Art von Sprachgebrauch lässt sich auch in politischen Debatten oder Talkshows gut beobachten.
Um das zu ändern bräuchte es neue Sprachformen und -praxen. Ein Beispiel für dieses neue Paradigma wäre das Resonanz Modell von Hartmut Rosa. Frau Schoeller bevorzugt aber die Sprachphilosophie von Eugene Gendlin, die den Begriff ‚Responsivität‘ verwendet. Darin geht es um Verantwortlichkeit und Empfänglichkeit um die vielfältigen bedeutsamen Umwelten zu kultivieren, die der zerbrechlich-starke Lebensprozess bedarf und die spürbarer werden, wenn im Denken zu sich kommt.
Ein tiefgründiger und spannender Vortrag!

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Die Psychosomatik erkundet gewalttätige Jugendliche

jugendliche Gewalt

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Svenja Taubner, Prof. Dr., Direktorin des Instituts für Psychosoziale Prävention, Medizinische Fakultät Heidelberg
„Gewalttätige Jugendliche verstehen und behandeln“

Frau Taubner liefert uns zunächst einen Überblick über die Relevanz ihres Themas. Weltweit machen adoleszente Jugendliche (10 bis 24-jährige) den größten Bevölkerungsanteil aus. In aller Regel ist das auch der gesündeste Anteil der Weltbevölkerung. Daraus resultiert dann aber, dass diese Gruppe den geringsten Gesundheitszuwachs verzeichnen kann. Besonders in den Ländern des globalen Nordens machen psychische Krankheiten einen Großteil der Gesundheitsrisiken aus.
Statistisch ermittelt ist auch, dass psychische Krankheiten zu 75% vor dem 25ten Lebensjahr entstehen. In der Altersgruppe der Adoleszenten sind einige besonders bedroht. Das sind Jugendliche, die wirtschaftliche Not leiden, LGBT orientierte, Wohnsitzlose und jugendliche Gewalttäter, die z.B. eine zehnmal höhere Wahrscheinlichkeit haben, früh zu versterben.

Besonderheiten der Adoleszenz

In der Entwicklung des Gehirns gibt es einen Unterschied zwischen Frauen und Männern. Die weibliche Entwicklung beginnt ca. 1,5 Jahre früher als bei Männern. Was geschieht, ist, dass sich sehr viele neue Zellverbindungen bilden. Diese werden dann erfahrungsabhängig wieder verringert. Die Vorstellung ist, dass sich dabei allmählich, das erwachsene Gehirn bildet.
Dieser Prozess wird als Entwicklungsfenster gesehen. Dieses Fenster ist nur eine bestimmte Zeit geöffnet. Dabei entwickeln sich die verschiedenen Gehirnregionen nicht gleichzeitig. Der Fortschritt erfolgt von innen nach außen und von hinten nach vorne, so dass die frontalen Gehirnbereiche als letzte ausreifen. Diese betreffen gerade die sog. höheren Funktionen z.B. die Zukunftsplanung.
Jugendliche, die in dieser wichtigen Reifungszeit keine Übungserfahrungen machen können, werden es sehr schwer haben, entsprechende Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erlernen.
Beobachtet wird auch, dass sich die limbische (emotionale) und corticale (mentalen) Entwicklung zeitlich versetzt verlaufen. Das emotionale Erleben ist eine Nasenlänge voraus, was diese Zeit auch so aufregend machen kann.

Pathologien der Persönlichkeitsentwicklung

Rein beschreibende Diagnosen bieten lange Listen von Verhaltensauffälligkeiten, die wohl jeder Jugendliche irgendwie kennt – Aggressionen, Trotz etc. Wenn aus einer Liste von 21 Merkmalen in den letzten sechs Monaten drei zutreffen, könnte man diagnostizieren – allerdings ist die Trennschärfe nicht besonders gut ausgebildet.
Allenfalls der Störungsbeginn könnte noch zusätzliche Gesichtspunkte liefern, also ob das auffällige Verhalten sich schon in der Kindheit gezeigt hat oder erst mit der Adoleszenz.
Über die sog. Prävalenz, also die Anzahl von Menschen, die eine bestimmte Störung entwickeln, beträgt 5 – 10%, bei Inhaftierten steigt diese Zahl auf 37 – 68% und bei Menschen, die sich selbst verletzen liegt sie bei 30%.

Die antisoziale Persönlichkeitsstörung

Die Diagnose „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ (ASPS) wird von der Hälfte der Betroffenen erst im Erwachsenenalter entwickelt. Diese machen etwa 9% der Bevölkerung aus und sind für 50% der Straftaten verantwortlich. Berücksichtigt man die Kosten, die dadurch entstehen, würde es sich lohnen, wenn man solche Entwicklungen frühzeitig verhindern oder zumindest mildern könnte.
Dazu müssten allerdings etliche Fragen geklärt werden. Wie entwickelt sich die Störung? Was sind Schutz- und was sind Risikofaktoren? Welche Rolle spielen biologische, psychische und soziale Einflüsse?

Die Psychotherapie der ASPS

Die ASPS stellte lange Zeit eine große Herausforderung für Jugendämter, Justizbehörden und Psychotherapeuten dar. Es hat sich herausgestellt, dass Bestrafung keine Wirkung auf das Verhalten der Betroffenen war. Das Justizsystem hat sich eher als Risikofaktor erwiesen und gruppentherapeutische Angebote haben die Delinquenz sogar noch verstärkt. Die pessimistische Haltung: ‚Nichts funktioniert‘ hat sich breitgemacht.
Durch eine umfangreiche Metastudie wurde aber festgestellt, dass psychotherapeutische Maßnahmen die höchste Wirksamkeit entfalten und dass die Einbeziehung des sozialen Netzes in die Therapie sehr unterstützend für die Wirksamkeit ist.
Frau Taubner wollte eine spezifische Psychotherapie für ASPS entwickeln und musste sich dazu zunächst nach einem Modell umsehen, das ihr dabei helfen konnte. Die klassische psychiatrische Betrachtung ist nur beschreibend und diese war für eine evidenzbasierte PT, die sie anstrebte, nicht geeignet.
Sie nutzte also eine Betrachtung, die psychopathologische Entwicklungen von normalen Entwicklungen differenzieren kann, die Sprünge in der Entwicklung entdecken kann, die genetische und kulturelle Einflüsse berücksichtigt, interdisziplinär ausgerichtet ist, Transaktionen berücksichtigt und Risiko- und Schutzfaktoren benennen kann.
Dabei hat sich herausgestellt, dass viele Wege in Pathologien münden können – z.B. Missbrauchserfahrung, Frontallappenläsion oder genetische Einflüsse. Aber ebenso gilt, dass ein Weg zu verschiedenen Pathologien führen kann. So kann Missbrauchserfahrung sowohl zu extremem Rückzugsverhalten führen, als auch zu erhöhter Impulsivität.

Entwicklungswege

Die Entwicklungspsychologie des aggressiven Verhaltens zeigt, dass dieses Verhalten seinen Höhepunkt mit dem zweiten Lebensjahr erreicht. Zumindest ist das so bei drei Vierteln der Kinder – nur ein Viertel zeigt sich nicht aggressiv. Ab diesem Zeitpunkt nehmen aggressive Verhaltensweisen bei den meisten Kindern ab. Aber etwa 6% dieser Kinder bleiben aggressiv und das unabhängig von der Intelligenz. Diese Kinder sind allerdings weniger ängstlich. Die Schlussfolgerung daraus lautet: Gewalttätiges Verhalten muss verlernt werden bzw. dass Gewalt das Scheitern der kulturell geforderten Anpassung bedeutet.
Es folgen nun in schneller Folge etliche Diagramme und Tabellen, die wichtige Perspektivierungen darstellen. Als gut begründet gilt die Erkenntnis, dass die Probleme der Betroffenen bereits mit der Bindungsbeziehung beginnen. Fast alle zeigen vermeidende oder desorganisierte Bindungsmuster, ihr Lebensmotto besteht darin, dass sie nie wieder ein Opfer werden wollen.

Mentalisierung als therapeutisches Konzept

Über Mentalisierungsbasierte PT habe ich bereits in einem anderen Bericht geschrieben. Frau Taubner neigt ebenfalls zu dieser Herangehensweise. Sie erklärt „Mentalisieren“ so: Sich selbst von außen und die anderen von innen sehen zu können.
Wer effektiv mentalisieren kann ist neugierig auf mentale Erlebnisse – eigene und andere; es gibt ein Gewahrsein der Einflüsse, die Menschen aufeinander haben; die Einsicht, dass mentale Erlebnisse opak (undurchsichtig) sind; dass es verschiedene Perspektiven auf Geschehnisse gibt; dass es so etwas wie ein Grundvertrauen in andere gibt und die Grundeinstellung nicht paranoid ist.
Es scheint nicht verwunderlich, dass betroffene Jugendliche teilweise erhebliche Defizite in der Mentalisierung aufweisen. Die frühen Erfahrungen von abweisender, gewalttätiger oder vernachlässigender Behandlung führt zu einem feindseligen Erklärungsstil. Die Jugendlichen befinden sich in einer Art Dauer Alarmzustand, sind sehr misstrauisch und schwer zu erreichen.

Die Neurobiologie von aggressivem Verhalten

Es gehört zum Zeitgeist, dass keine psychotherapeutische Theorie mehr ohne Hirnscans auskommen kann. Wir bekommen einige solcher Aufnahmen präsentiert. Sie zeigen uns, dass Betroffene kaum über mentale Puffermöglichkeiten verfügen und deshalb eher handeln als nachdenken. Ihre Hemmschwelle ist gesunken, sie haben keine Einsicht in ihre Urheberschaft und sind nicht mit sozialen Werten identifiziert.

MBT der ASPS

Frau Taubner stellt uns kurz die Grundprinzipien der MBT dar. MBT ist ein manualisiertes Therapieverfahren und ein integrativer, transdiagnostischer Behandlungsansatz. Ihr Ziel ist die Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeiten. Für ihre Klientel hat sie ein Setting von dreißig Einzelstunden und zehn Familiensitzungen entworfen.
In der MBT ist die therapeutische Haltung zentral. Sie soll nicht-wissend sein, empathisch validierend, dabei neugierig und vielleicht sogar konfrontativ. Widerstände sollten wertschätzend behandelt werden.
Allerdings ist es nicht ganz einfach misstrauische Menschen, die gar keinen Therapiewunsch haben, in die Therapie zu bekommen. Entsprechend musste sie für ihre Studie in Kauf nehmen, dass zahlreiche Proband*innen vorzeitig abgebrochen haben.
Mit dem verbliebenen Rest konnte sie aber zeigen, dass die Gewaltbereitschaft abgenommen hat und die empathischen Fähigkeiten zugenommen. Etliche Teilnehmer*innen berichten von qualitativen Verbesserungen in ihrem Leben.

Zum Vortrag geht es hier

Die Psychosomatik erkundet Traumata von Kindern

Kindheitstrauma

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Prof. Dr. med. Martin Sack, TU München: „Folgen schwerer Traumatisierung in der Kindheit – wie kann Psychotherapie helfen?“

Einführung

Herr Sack erläutert uns zur Einführung, dass in den letzten dreißig bis vierzig Jahren ganz erhebliche Fortschritte zu den wichtigen Themen Trauma, Trauma Folgen und Trauma bedingte Störungen zu verzeichnen sind. Geforscht wurde und wird dazu in der Psychotherapie, der Psychosomatik, der Psychiatrie und der Neurologie. Daraus haben sich ein tieferes Verständnis der Dynamik und neue Methoden der Psychotherapie entwickelt.

Er erläutert uns das bekannte und inzwischen noch besser verstandene Modell der Trauma Entstehung. Gegeben ist eine Situation, in der sich die Betroffenen als völlig ohnmächtig erfahren, von den Ereignissen geradezu überrollt werden. Sie geraten in einen dissoziativen Zustand (s.u.), was dazu führt, dass das Erlebte nicht integriert werden kann. Die Erinnerung an den Vorfall zersplittert in eine Sammlung von Einzelteilen, die keinen Zusammenhang mehr haben. Später genügt ein kleiner Anlass – ein Gedanken, ein Geruch, ein Geräusch, um den ganzen Stress der Ausgangssituation wieder zu aktivieren.

Wir sehen dazu das wohlbekannte Diagramm, das veranschaulicht, wie in einer kritischen Situation das Kampf-Flucht Muster aufgerufen wird und dass, wenn weder kämpfen noch fliehen möglich ist, ein Einfrieren erfolgt. Damit ist der Pfad zur Trauma Folgestörung betreten.

Was unmittelbar helfen könnte, wären Mitmenschen, die einem Halt, Trost und Orientierung bieten können. Soziale Unterstützung wirkt auch noch nach dem traumatisierenden Vorfall. Zugespitzt: Wann immer eine Trauma Folgenstörung entsteht, hat das soziale Unterstützungssystem versagt. Ganz besonders ist das der Fall, wo es um kindliche Traumatisierungen geht.

Kurzer Rückblick auf die Trauma Forschung

Herr Sack blickt kurz auf die Entwicklung der Trauma Forschung zurück. In den siebziger und achtziger Jahren ging es zunächst um die „Posttraumatische Belastungsstörung“ (PTSD). Diese wurde dann 1980 als Diagnose in den ICD aufgenommen.

Beschrieben wurde das unwillkürliche Auftauchen von Erinnerungen an das Geschehen (Flash Back), das Vermeidungsverhalten, den Unwillen über die Geschehnisse zu sprechen, die ständig erhöhte Erregung des Körpers, Stress Symptome, erhöhte Wachsamkeit, erhöhter Blutdruck und erhöhte Herzfrequenz. Damit wird die PTSD auch zu einer Angelegenheit des Körpers und ebenfalls zu einer bio-psycho-sozialen Störung.

Traumatische Belastungen der Kindheit

Nach und nach hat die Traumforschung herausgefunden, dass Trauma Folgen nicht alleine PTSD verursachen, sondern dass die Auswirkungen sehr viel weiter reichen. Das geht so weit, dass „im Prinzip jede psychische Erkrankung durch Traumatisierungen in der Kindheit determiniert sein kann.“ Zumindest ist durch diese Erfahrung ein Risikofaktor für alle möglichen psychischen Erkrankungen gegeben.

Als Beleg bekommen wir die Ergebnisse einer von vielen Studien präsentiert. Diese zeigt, dass nur knapp die Hälfte von 30.000 Befragten keine Kindheitsbelastungen erlebt haben. Ein Viertel davon hat eine Belastung angegeben und 27% der Befragten hatten zwei, drei, vier oder mehr Belastungen auszuhalten.

Belastungen der Kindheit kommen vielgestaltig daher. Gewalt – körperlich, emotional, sexualisiert; Vernachlässigung, weil die Eltern selbst krank oder delinquent sind; Parentifizierung, weil ein oder beide Elternteile selbst der Versorgung bedürfen. Dabei können diese Belastungen auch in beliebigen Kombinationen auftauchen.

Dies führt u.a. dazu, dass Menschen mit einer Belastung in der Kindheit ein weit höheres Risiko haben, später erneut Traumata zu erleben.

Vernachlässigung – der vernachlässigte Faktor

Herr Sack stellt bedauernd fest, dass es in Deutschland nicht einmal ein Register zur Erfassung von Vernachlässigung gibt. Das ist schon deshalb ein großes Problem, weil Schätzungen besagen, dass Vernachlässigung etwa sieben Mal häufiger vorkommen als sexualisierte Gewalt. Dabei ist die Erfahrung von Vernachlässigung ebenso traumatisierend, wie die Erfahrung von Gewalt. Auch diesen Befund belegt der Vortragende mit einer Untersuchung, die für Vernachlässigung den erschütternden Wert von 62,8% ermittelt hat.

Diese Vorgeschichte begünstigt die Entwicklung einer Depression in hohem Maße. Das erscheint sehr plausibel, wenn man sich in die Situation des vernachlässigten Kinds versetzt – Hoffnungslosigkeit, Perspektivlosigkeit und natürlich Traurigkeit.

Dramatisch sind die Folgen von vier oder mehr Kindheitsbelastungen. Nicht nur Depressionen (über vier Mal häufiger) können die Folge sein. Das Risiko einer koronaren Herzerkrankung ist mehr als doppelt so hoch; Diabetes mellitus wird wahrscheinlicher, noch wahrscheinlicher chronische Bronchitis oder Emphyseme. Besonders erschreckend erscheint die Selbstmordneigung, die mehr als zehnmal so hoch ist, als in der Gesamtbevölkerung.

Dazu werden fast fünf Mal häufiger illegale Drogen konsumiert, mehr als sieben Mal häufiger zu viel Alkohol und mehr als zehn Mal häufiger werden sogar illegale Drogen injiziert. Wohlgemerkt. Diese Risiken tragen auch vernachlässigte Kinder.

Dass Vernachlässigung bis tief in das biologische System hineinwirkt, hat eine Untersuchung von Rumänischen Waisenkindern ergeben. Die Beeinträchtigungen gehen hinab bis auf Zellebene, wo die Zellen schneller altern und sogar epigenetische Umschaltungen stattfinden. Sogar im Aufbau der Milchzähne lassen sich Spuren kindlichen Stresses finden.

Diagnostik und Kindheitsbelastungen

Hier fühlt sich die Psychotherapie gefordert. Wie kann eine angemessene Psychotherapie für Betroffene aussehen? Wie kann PT zur Gesundung und Stabilisierung der Person beitragen? Herr Sack ist der Überzeugung, dass „Trauma fokussierte PT“ dafür notwendig ist.

Zunächst geht es darum, den Patient*innen klarzumachen, dass sie keine Schuld an ihrer Erkrankung haben. Sie hatten das Pech, in dieser Familie aufzuwachsen, die so unfähig war, die kindlichen Bedürfnisse zu erfüllen. Sie haben es geschafft, sich an diese Umstände anzupassen, aber diese Anpassungsmodus stellt heute ein Problem für sie dar.

Früher wurde diese Problematik unter dem Stichwort „Frühe Störung“ behandelt. Dieses umfasste: Störung der Mutter-Kind Bindung in den ersten zwei bis drei Lebensjahren. Was zu einer anhaltenden Behinderung der weiteren Entwicklung durch fehlende Erfahrungen von Handlungskompetenz, Bestätigung und Wertschätzung, Interaktion und Beziehung führt. Dadurch fehlt ein basales Sicherheitsgefühl, v.a. in Bezug auf Reizschutz, Angstregulation und Bindung.

Aus dieser Vorgeschichte entwickelt sich mit der Zeit ein immer vielfältigeres Krankheitsbild. Schlafstörungen, Ängste und Depressionen bei zwei bis dreijährigen Kindern. Spätere hinzukommende Traumata, dissoziativer Störungen, Persönlichkeitsstörungen usf.

Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung

Herr Sack gibt uns das Beispiel einer Patientin, die nicht weniger als zehn verschiedene Diagnosen in ihrer Krankengeschichte hatte. Damit belegt er, dass die Komplexität, die sich aus dem kindlichen Trauma entwickelt, selbst ein Problem darstellt. Er schließt daraus, dass die diagnostischen Möglichkeiten um eine „Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ ergänzt werden muss. Diese wird wohl auch mit dem ICD-11 auftauchen.

Aber wie umgehen mit dieser Komplexität? Es geht um zwei Ebenen der Behandlung. Einerseits muss die Symptomatik selbst behandelt werden. Hier geht es sehr stark um Stressregulation. Ebenfalls behandlungsbedürftig sind aber auch die brachliegenden Entwicklungsbedürfnisse. Hier treffen sich also Verhaltenstherapeutische mit psychodynamischen und humanistischen Psychotherapieansätzen.

Die Ähnlichkeit der Symptomatik mit sog. Persönlichkeitsstörungen ist offensichtlich. Die Annahme, dass diese Persönlichkeitsstörungen auf kindlichen Traumata beruht, liegt nahe. Deshalb schlägt Herr Sack vor, dass die Bezeichnungen „Persönlichkeitsentwicklungsstörung“ oder Entwicklungstraumafolgestörung“ passender und weniger diskrimierend seien.

Um die komplexe Störung von der „einfachen“ PTBS abgrenzen zu können, braucht es eine Differenzierung. Dazu sehen wir ein Modell, das uns vier Grade von Traumafolgestörungen zeigt. Es reicht von der einfachen PTBS, zur PTBS plus trauma-kompensierender Symptomatik (Sucht, Angst, Depression), weiter zu PTBS plus persönlichkeitsprägenden Symptomatik (Borderline und andere PS), bis zu PTBS plus komplexe dissoziativen Störungen (Amnesien, Fragmentierung, Identitätsstörung).

Herr Sack betont, dass solchen Krankheitsbildern mit Methodenvielfalt begegnet werden muss. Medikamente und Gespräche alleine genügen auf keinen Fall. Es braucht Körper- und Erlebnisorientierte Verfahren, Gruppen- und Einzeltherapie, alles was positive Erfahrungen begünstigen kann.

Dissoziationen

Um diesen Menschen helfen zu können, brauchen wir ein umfassenderes Verständnis von Gesundheit. Herr Sack nennt das „Salutogenese Konzept“ von Aaron Antonovsky, das zu einem solchen Verständnis beitragen kann.

Die grundsätzliche Richtung der Behandlung geht von der traumatischen Erfahrung aus. In ihr wurde Kontrollverlust erlebt, maximale Hilflosigkeit, existenzielle Bedrohung, ausgeliefert sein. Was angestrebt wird, ist ein Zustand von Stabilität, ein Grundgefühl von Überschaubarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens.

Als eine mögliche Methode beschreibt Herr Sack auch die Elektrokrampftherapie. Zumindest bei Ratten, anscheinend auch bei Menschen, scheint sie zu bewirken, dass traumatische Erinnerungen gelöscht werden können – eine elektrisierende Entdeckung gewissermaßen.

Sein Hauptanliegen ist jedoch die „Traumakonfrontative Behandlungsmethode“. Dieser Ansatz kennt verschiedene Varianten, der bekannteste ist im Moment wohl die EMDR Methode. Aber es gibt weitere solcher Verfahren, die im Wesentlichen alle funktionieren. Nach Datenlage haben 80% der Behandelten einen Behandlungserfolg zu verzeichnen.

Nun folgt ein Fallbeispiel aus seiner eigenen Praxis, das gut veranschaulicht, wie man sehr direkt mit traumatischen Sequenzen arbeiten kann. Im Anschluss dann noch eine Vergleichstabelle, die Antidepressiva, Gesprächspsychotherapie und Traumafokussierte PT anhand ihres Erfolgs vergleicht. Von schwach bist stark wirken Medikamente, PT und Traumafokussierte PT.

Therapie in der Tagesklinik

Traumfolgestörungen lassen sich nicht einer Kurzzeittherapie behandeln. Schon mehrfach hat der Vortragende auf den Faktor Zeit aufmerksam gemacht. Aus seiner Arbeit in einer Tagesklinik kann er von folgenden Bedürfnissen der Patient*innen berichten. Sich als handlungsfähig erleben; Selbstfürsorge und Selbstakzeptanz fördern, Eigene Bedürfnisse erkennen, Grenzen setzen lernen, Kontakt- und Beziehungsfähigkeit fördern; Lernen, mit belastenden Affekten umzugehen; Bearbeitung von Stressoren (Traumatherapie).

Eine solche Fülle von Themen lässt sich natürlich nicht Punkt für Punkt abarbeiten. Die Probleme werden dann angegangen, wenn sie sich zeigen.

Als zentral schätzt Herr Sack die Förderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstbezugs, zusammen mit der Förderung der Orientierung in der Gegenwart und der Förderung der Fähigkeit zur Beziehungsaufnahme ein. Nur wer orientiert, gut genug mit sich in Kontakt ist, ist auch in der Lage eine Beziehung zu führen. Eine Beziehung, die bedeutsam genug ist, dass sie auch eine Ressource darstellen könnte. Im Auge ist dabei zu behalten, dass der Patient nicht dissoziiert.

Ein Aspekt, der ebenfalls in der Therapie auftauchen kann, ist Destruktivität. Auch dazu präsentiert Herr Sack uns noch eine sehr eindrückliche Fallgeschichte.

Um solche komplexen Lebensgeschichten angemessen behandeln zu können, braucht es eine Vorstellung davon, welche Bedürfnisse Menschen haben können. Diese müssen dann individuell behandelt werden. Herr Sack zeigt uns eine Liste, die er erstellt hat.

Schutz und Geborgenheit
Ein Grundgefühl von Sicherheit fördern
Interaktion und Orientierung
Verlässliche Beziehungen anbieten
Fürsorge und Unterstützung
Zuwendung zum individuellen Leid und persönlichen Bedürfnissen
Wertschätzung und Anerkennung
Die individuellen und kulturellen Besonderheiten wertschätzen
Förderung von Eigenständigkeit und Handlungsfähigkeit
Kompetenzerleben und Erfahrungen von Bewältigung fördern
Freude und lustvolle sinnliche Erfahrungen
Lebensfreude, Kontaktfähigkeit und positives Körpererleben fördern

Dies macht den Umfang der therapeutischen Arbeit sehr deutlich. Herr Sack formuliert das Ziel so: „[…] Arbeit an der Entwicklung der Persönlichkeit, an der Reifung, an dem, sich im Alltag integrieren können, sich von Wurzeln gestützt und wieder aufgehoben fühlen, sich vom Leben getragen fühlen können.“ Diese Arbeit mache ihm großen Spaß betont er zum Abschluss.
Ein sehr reichhaltiger Vortrag und hier ist der Link dazu

Die Psychosomatik erkundet das Weinen

Weinen und Trauer

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Cord Benecke, Prof. Dr. phil. Dipl. Psych., Institut für Psychologie, Universität Kassel: „Über das Weinen“

Herr Benecke teilt uns mit, dass wir zunächst etwas über das Weinen an sich erfahren, dann über das Weinen in der Psychotherapie und zum Abschluss möchte er uns aktuelle Forschungen zum Thema vorstellen.

Das Weinen

Der Mensch ist das einzige bekannte Lebewesen, das emotionale Tränen weint. Kinder und Frauen weinen, so lautet der kulturelle Stereotyp, aber tatsächlich weinen auch mal harte Kerle oder sogar hohe Würdenträger. Erstaunlicherweise gibt es zu diesem Thema sehr wenig Forschung. Allenfalls bekannt ist, dass sich die chemische Zusammensetzung von emotionalen Tränen, von solchen unterscheidet, die z.B. beim Gähnen austreten.
Die bisherige Forschung unterscheidet die physiologische Funktion der Tränen, z.B. als Ausscheidungsfunktion, weiter wird nach der intrapsychischen Funktion geforscht und nach der interpersonellen, bzw. kommunikativen Funktion.

Intrapsychische Funktion des Weinens

Hier wird hauptsächliche die kathartische (reinigende) Kraft der Tränen betrachtet. Durch das Weinen, können vermeintlich Belastungen abgebaut werden, wenn die Klient*innen „es endlich rauslassen können“. Eine direkte Besserung wurde allerdings eher selten beobachtet, eher so etwas wie ein Umschalten in eine allmähliche Entspannung.
Dann gibt es ein Phänomen, das Herr Benecke „Löt-Funktion“ nennt. Es geht dabei darum, dass der Weinende auf diese Art mit dem Verlorenen in Kontakt treten kann. Auf diese Art erlebt er noch einmal Schmerz, Trauer, Angst oder Verzweiflung und ist in der Lage, den Schmerz im Erleben auszuhalten.

Kommunikative Funktion des Weinens

Der/die Weinende zeigt sich durch das Weinen schwach und hilfsbedürftig. Er/sie signalisiert ein Bedürfnis nach Hilfe und das Weinen wirkt auch als eine Art Aggressionsbremse für den anderen.
Die typischen Reaktionen der anderen bestehen in tröstender und unterstützender Zuwendung. Diese Interaktion fördert und festigt dann auch Bindungen. Wenn aber der/die andere den Eindruck hat, dass das Weinen unangemessen oder manipulativ verwendet wird, löst das Aggression aus.

Weinen in der Psychotherapie

Nun beginnt der Vortragenden seine reichhaltige Studiensammlung zu präsentieren. Zunächst wurden Daten aus diagnostischen Interviews (OPD) ausgewertet. Obwohl dies noch keine therapeutische Stunde war, haben doch ein Drittel der Befragten spontan geweint. Dabei ergaben sich keine Unterschiede in den Diagnosegruppen (Konflikte, Struktur) oder der Symptombelastung.
Spannend waren eher die Nicht-Weinenden, denn sie erleben sich tendenziell in Beziehungen verschlossener und weniger bezogen. Weiter erleben sie häufiger aggressive Gefühle wie Wut, Ekel oder Reizbarkeit. Sie zeigten auch insgesamt häufiger eine aggressive Gesichtsmimik, die ebenfalls diese Gefühle widerspiegelten oder ein häufiges Lächeln mit Kontrollelementen (falsches Lächeln, nicht ansteckend).
Diese Befunde interpretiert Herr Benecke so, dass Wut eine Art „Generalmedikament“ gegen Gefühle darstellt.
Eine weitere Studie kommt zu den Ergebnissen, dass Weinen negativ mit dem allgemeinen Funktionsniveau (Struktur) korreliert ist, aber positiv mit emotional-instabiler Symptomatik. Damit assoziiert ist die Erfahrung sexualisierter Gewalt in der Kindheit. Außerdem haben Patient*innen, die in der Stunde geweint haben den Eindruck, dass die Sitzung schwierig war, dennoch sehen sie keine Auswirkungen auf die therapeutische Allianz.
Noch eine Studie hat ermittelt, dass die Bedeutung des Weinens ganz unterschiedlich gesehen wird.als bedeutsame, therapeutische Veränderung
– als Moment echter Verletzlichkeit
– als Erkennen von etwas Neuem
– als einen Ausdruck, der mit Worten nicht zu bewerkstelligen ist
– als bessere Verständigung mit dem Therapeuten
– als hoffnungsvollen Hinweis für den Erfolg der Therapie
– als Hinweis darauf, dass die therapeutische Beziehung stärker geworden ist

Weinende Therapeut*innen in der Therapie

Wie erleben Patient*innen weinende Therapeut*innen?

Die meisten Befragten bewerten eine solche Erfahrung positiv. Allerdings kann es vorkommen, dass ein Grund dafür vermutet wird, der eher Ärger auslöst. Deshalb ist es wichtig, dass der/die Therapeut*in sein/ihr Weinen auch thematisiert.

Unterschiedliche Formen des Weinens

Verschiedene Forscher*innen haben sich mit unterschiedlichen Ansätzen daran versucht, eine Typologie des Weinens zu erstellen. So gibt es einen Ansatz, das Weinen anhand des Bindungstyps einzuordnen, der sich als nicht sonderlich hilfreich erwiesen hat.
Eine andere Herangehensweise wurde durch die Beobachtung des Verhaltens von unheilbar krebskranken Menschen erprobt. Dort wurde wütend intensives Weinen, ruhiges gefasstes Weinen und innerliches Weinen gefunden. Diese Befunde erinnern an die Trauerphasen, wie sie von Verena Kast beschrieben worden sind.
Nun stellt uns Herr Benecke seine eigenen Forschungen vor. Wir bekommen ein Diagramm zu sehen, auf dem die Formen des Weinens eingezeichnet sind. Es sind: Protest, Überforderung, Trauer und positives berührt-sein. Gerade der letzte Anlass wird gerne übersehen. Jede Form kann nun noch einen bestimmten Modus annehmen, nämlich: Überflutend oder unterdrückend, dazwischen wäre so etwas wie ein neutraler Modus.
Für jede Form des Weinens bekommen wir nun Tabellen präsentiert, die die Merkmale und Interaktiven Funktionen auflisten.

Protestweinen

Merkmale: Klient*innen wirken leidend, klagend, trotzig; sie fühlen sich unangemessen behandelt und emotional verletzt; häufig spielt Wut eine Rolle; häufig geht es um Schuld und Verantwortung; die Gegebenheiten werden nicht akzeptiert und sogar bekämpft.
Interaktive Funktion: diese wird als stark bezeichnet; sie hat einen adressierenden, nach außen gerichteten Charakter; die Person wirkt fordernd; sie erweckt den Eindruck, sich vom Gegenüber Bestätigung, Mitleid oder Verständnis zu erhoffen.

Überforderungsweinen

Merkmale: Klient*innen wirken unsicher, verzweifelt, hilflos, ängstlich; es geht häufig um Beziehungsthemen, die mit Angst oder Verzweiflung einhergehen; es geht um Themen, die eine generelle Überforderung, Kontrollverlust oder Unzufriedenheit mit den Lebensumständen zu tun haben; mitunter realisiert die Person etwas.
Interaktive Funktion: diese wird als schwächer eingeschätzt; die Klient*innen wirken rat- bzw. hilflos; die nahegelegte Reaktion besteht aus kümmern, helfen oder Ratschläge geben.

Trauerweinen

Merkmale: meist Verlusterfahrung – eine Person, eigene Fähigkeiten, vergangene Zeiten; Klient*innen wirken emotional berührt, sind dabei aber ruhig und gefasst; es herrscht weitgehende Akzeptanz der Gegebenheit, kein Ankämpfen mehr.
Interaktive Funktion: dieses Verhalten ist kaum nach außen gerichtet; die Person wirkt, als sei sie bei sich.

Positives Weinen

Merkmale: Lächeln bei leichtem Tränenfluss; Bericht über positive Tatsachen; Dankbarkeit; häufig wurde lang erhofftes wahr; positive Gegenwart bei vergangenen Mangelsituationen.
Interaktive Funktion: auch hier ist der Ausdruck kaum nach außen gerichtet und die Person ist bei sich.

Modi des Weinens

Überflutendes Weinen kann dramatisch wirken, die Person wird von ihren Emotionen überwältigt und kann sie nicht beherrschen.
Beim unterdrückten Weinen wird evtl. gar nicht geweint, aber der Kampf mit den Tränen ist deutlich wahrnehmbar.
Dazwischen gibt es Mischformen, für die es keinen besseren Begriff als „neutral“ gibt.

Therapeut*innenverhalten beim Weinen von Klient*innen

Wir erfahren nun weitere Studienergebnisse. Zunächst aus Anamnesesitzungen, bzw. der letzten Anamnesestunde. Hier wurde beobachtet, welche Interventionen vor dem Wein-Ereignis stattgefunden haben. Es waren: die Aufforderung einen schwierigen Affekt zu erforschen; eine neue Perspektive auf ein wichtiges Thema zu entwickeln; eigene Wünsche oder Fantasien zu entwickeln.
Herr Benecke forscht ganz aktuell auch zu diesem Thema. Er nutzt dazu Videoaufzeichnungen von Therapiestunden. Die Fragestellungen dabei sind: Inwiefern wurde das Weinen durch eine Intervention ausgelöst? Und wie verhält sich der Therapeut während des Weinens? Zu dieser Frage wurden drei Hauptkategorien gewählt: Die Thematisierung, die Zurückhaltung, die Neutralisierung.
Das Ergebnis finden wir auf einer dichtbeschriebenen Tabelle. In der ersten Spalte finden wir die Interventionsstärke von: keine Intervention zu milde, mäßigen bis zu starken Interventionen.
Im ersten Fall ist das Weinen mit dem Thema selbst assoziiert, möglicherweise eine einfache Sachfrage. Paraphrasierungen werden als milde Intervention angesehen; aufdeckende und spekulative Fragen sind als mäßig definiert; Konfrontation oder die Aufforderung, etwas Belastendes auszusprechen wären starke Interventionen.

Thematisierung

Der/die Therapeut*in hat verschiedene Möglichkeiten das Weinen zu thematisieren. Ganz gegenwärtig die Emotionen wahrnehmen, spiegeln und akzeptieren; Oder die Emotion wird grundsätzlicher thematisiert und exploriert – es geht um einen verstehenden Zugang; Oder die Emotion wird therapeutisch thematisiert, die Verbindungen vom Hier und Heute zum Dort und Damals aufgezeigt, hier können auch Deutungen oder Konfrontationen eine Rolle spielen.

Zurückhaltung

Dabei geht es darum, dass Pausen auch intentional eingesetzt werden können. Pausen geben den Klient*innen Raum, sich mit ihren Gefühlen auseinanderzusetzen. Die Zurückhaltung kann auch die Form annehmen, den Klienten sprechen zu lassen und auch die Sprechpausen nicht mit einer Erwiderung zu unterbrechen.

Neutralisierung

Diese Form der Reaktion hat wiederum drei Unteraspekte. Den ersten nennt Herr Benecke die therapeutische Neutralisierung. Die Verbindung zur Therapie wird aufgezeigt, evtl. tröstend oder ermutigend; mögliche Lösungen können angedeutet werden oder auch Möglichkeiten des Spannungsabbaus.
Die zweite Form heißt „Ergründung auf der Sachebene“. Das auslösende Thema wird auf der Sachebene erkundet – dies wäre der verstehende Zugang – klärend und konkretisierend.
Die dritte Form wäre schließlich der Themenwechsel oder der Abbruch. Hier wird das Weinen übergangen, z.B. indem ein neuer Aspekt angesprochen wird oder dass sogar die Stunde beendet wird.

Ergebnisse der Regressionsanalyse

Nach gründlicher Auswertung der gewonnenen Erkenntnisse ergibt sich folgendes Bild:
– Weinen aus Überforderung wird aktiv durch eine therapeutische Intervention ausgelöst,  das Weinen aus Trauer eher nicht
– Weinen aus Überforderung führt häufiger zu Therapeutischer Neutralisierung, Weinen aus Protest seltener
– Das Weinen aus Trauer veranlasst die Therapeut*innen weniger zu einem Themenwechsel/Abbruch
– Intensivere Auslösung geht mit höherer Therapeutischer Thematisierung einher und mit niedriger Ergründung auf Sachebene
– Bei intensiverem Auslöser entstehen eher Pausen. Außerdem führt ein intensiverer Auslöser zu mehr Themenwechsel/Abbruch
– Überflutendes Weinen entsteht meist ohne therapeutische Intervention
– Bei Überflutendem Weinen ist die Reaktion „Thematisiert Emotionen“ oder deren „Ausdruck im Hier und Jetzt“, sowie „Ergründung auf Emotionsebene“ stärker, aber die Reaktion „Therapeutische Thematisierung“ geringer zu beobachten.

Einfluss der Therapieschule?

Zuguterletzt untersuchte Herr Benecke auch noch die Frage, ob die Therapieschule einen Einfluss auf die Reaktion der Therapeut*innen hat. Er macht das mit Hilfe der vier Kategorien des Weinens und jeweils drei Kategorien für die initiale Reaktion und die Verlaufsreaktion. Die Ergebnisse werden wieder tabellarisch präsentiert.

Vor dem Weinen

Die Kategorien vor dem Weinen heißen: Neutral, wenn Fragen auf der Sachebene gestellt werden oder gar keine Aktion vom Therapeuten kommt. Sie heißt Paraphrasierung, wenn das Gehörte konkretisiert oder verbildlicht wird. Die Interpretation deckt mögliche Gefühle, Gedanken oder Konsequenzen auf und die Konfrontation weist auf Widersprüche hin, auf Verdrängtes, gibt Deutungen oder bietet Imaginationen oder Rollenspiele an.
Das Ergebnis besagt, dass in der Hälfte der Fälle das Weinen ohne Intervention zustande kam. 25% wurde durch eine Interpretation ausgelöst; 20% durch eine Konfrontation und 5% durch eine Paraphrasierung. Dabei haben alle Therapeut*innen auch jedes Verhalten an den Tag gelegt.

Während des Weinens

Während des Weinens zeigen sich Therapeut*innen zurückhaltend (s.o.), thematisierend oder neutralisierend.
Im Ergebnis zeigte sich das 51% am Beginn thematisiert haben, 39% zurückhaltend waren und 10% neutralisiert haben. Für die Reaktionen im Verlauf des Weinens ergaben sich 53% Thematisierung, 22% Zurückhaltung und 25% Neutralisierung.
Bezogen auf die Therapieschulen ergab sich, dass Verhaltenstherapeut*innen häufiger neutralisieren als psychodynamische Kolleg*innen, die die Thematisierung offenbar bevorzugen. Das betrifft sowohl die Initialreaktion als auch die Verlaufsreaktion.

Einfluss der Diagnose?

Ein überraschendes Ergebnis der Forschungen war, dass die Diagnose einen Einfluss auf die therapeutische Reaktion hat. Sowohl in der Initial- als auch in der Verlaufsreaktion wurde bei Angstpatient*innen wesentlich häufiger thematisiert als bei depressiven Patient*innen. Bei diesen ist die Neutralisierung offenbar die bevorzugte Variante.

Fazit

Als Fazit wählt Herr Benecke ein Zitat aus der „Wein-Forschung“.
Es gibt zu wenig empirische Erkenntnisse zu diesem Thema.
Es gibt kaum Anleitungen, wie Therapeut*innen am besten auf das Weinen reagieren können.
Es ist ermutigend, dass dieses Thema mit wachsendem Interesse erforscht wird.
Hier geht es zum Vortrag

Die Psychosomatik erkundet Placebos

Placebo und Wirkung

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Jens Gaab, Prof. Dr. phil., Fakultät für Psychologie, Universität Basel: „Placebo und Psychotherapie: Oxymoron oder Antithese?“

Herr Gaab stellt sich uns zunächst als humanistischen Psychotherapeuten vor. Er problematisiert als nächstes die Frage, was ein Placebo sei und wählt dafür das Beispiel einer Forschung an „Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern“ vs. Placebos. Es hat sich ergeben, dass die Unterschiede in den Wirkstärken sehr gering sind – Placebos erreichen immerhin 92% bzw. 87% der Wirkungen des Medikaments. Nun kann man natürlich fragen: Soll man nicht lieber das Placebo geben, wenn das Medikament auch Nebenwirkungen hat? Oder: Soll man das Medikament noch verwenden, auch wenn es kaum besser als ein Placebo ist? Bereits hier tauchen ethische Fragen im Umgang mit dem Placebo Effekt auf.
Dieser Effekt ist in der Medizin gut bekannt. Eine Untersuchung aus den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts hat ergeben, dass zahlreiche praktische Ärzte eine Vielzahl von Placebos in ihrer Praxis verwenden. Zum selben Ergebnis kommt auch eine aktuellere Studie – auch zeitgenössische Ärzt*innen verwenden Zuckerpillen, Salzwasserinjektionen, Verbände und Umschläge, positive Suggestionen u.v.m. in ihrem Berufsalltag.
Natürlich wurde weiter an Placebo Wirkungen geforscht. Frühere Forschungen zeigten erhebliche Wirkstärken, die sich in späteren Studien als geringer erwiesen haben.
Fragt man Patient*innen oder Ärzt*innen danach, ob ein Medikament ein Placebo war oder nicht, ist die Einschätzung tendenziell richtig.

1. Placebo ist eine psychologische Intervention

Herr Gaab zeigt uns nun, was alles als Placebo verwendet werden kann. Diese Lise ist lang und zeigt so unterschiedliche Dinge wie: Sport, Wein, Sauerstoff, Creme, Hypnose … Ähnlich lang ist die Liste der Indikationen für ein Placebo: Liebeskummer, Ängste, Schlafstörungen, Depressionen … Es erscheint rätselhaft – das Placebo ist leer, aber es hat einen Effekt.
Wir bekommen nun ein Modell zu sehen, das beschreibt, dass ein Patient mit einem Anliegen kommt. Das Anliegen hat einige charakteristische Merkmale und einige zufällige Merkmale. Der Patient wird behandelt und aus der erfolgreichen Behandlung wird eine Behandlungstheorie abgeleitet, die verschiedene Aspekte als relevant betrachtet. Das wären dann: Die Erwartung des Patienten, die Bedeutung von Krankheit/Therapie, die therapeutische Beziehung, die Personen Therapeut*in, Patient*in und evtl. „Placebo by proxy“ – dabei wird nicht der Patient, sondern eine ihm nahestehende Person mit einem Placebo behandelt.
Aus diesen Erkenntnissen lässt sich die Hypothese ableiten, dass nicht die Placebos für Effekt sorgen, sondern die Bedeutungen, die sie für das Gespann von Therapeut/Patient haben. So zeigen z.B. Ärzt*innen, die nicht wissen, dass sie ein Placebo anwenden, typische Anzeichen für eine Wirkung des Placebos. Placebos scheinen eine soziale Intervention zu sein.

2. Psychotherapie ist eine psychologische Intervention

Psychotherapieschulen gibt es wie Sand am Meer und ebenso unübersichtlich ist die Anzahl von spezifischen Interventionen. Ausgehend vom Urahn der modernen Psychotherapie – Sigmund Freud – lässt sich ein Stammbaum dieser Schulbegründer ableiten. Aber es gibt noch einen Ur-Urahn namens Franz Anton Mesmer. Dieser Arzt des 18ten Jahrhunderts entwickelte eine Theorie und Praxis des „Animalischen Magnetismus“ mit dem er in ganz Europa Furore machte. Seine Behandlungen führten häufig zu kathartischen Ausbrüchen seiner Patient*innen, so dass eine Untersuchungskommission seine Methode überprüfte und verwarf.
Aber damit war die Geschichte nicht vorbei. Mesmer fand Nachfolger und einer dieser Nachfolger war Charcot, bei dem dann auch Sigmund Freud studierte. Zu diesem Zeitpunkt war dann bereits die Rede von „veränderten Bewusstseinszuständen“.
Betrachtet man die Reihe der Indikationen für Psychotherapie findet man keinen Unterschied zu Liste der Indikationen für Placebo. Die Forschung zu den Wirkfaktoren für Psychotherapie ergibt folgendes Bild. Gute Effektstärken zeigen in absteigender Reihenfolge: Gemeinsame Ziele, Empathie, Beziehung, Wertschätzung, Kongruenz, Therapeut*in, Patient*in und Erwartung. Geringe bis unwirksame Effektstärken zeigen sich für: Therapeutischen Ansatz, Kompetenz des T., Methoden und Adhärenz (wie sich Patienten an die Anweisungen des Therapeuten halten).
Zusammenfassend wäre hier das Ergebnis: Das Psychotherapie Bedeutungen verändert. Eine Einsicht, die bereits in den 60er Jahren erstmals formuliert wurde.

3. Placebo und Psychotherapie sind psychologische Interventionen

Wir bekommen zahlreiche Studien und Metastudien vorgestellt, die sich mit der Frage befassen, ob Psychotherapie „nur“ ein Placebo ist oder nicht. Keine der Studien kommt zu einem starken eindeutigen Ergebnis. Aber es gibt noch eine andere Studie, die beschreibt, wie die Erwartungen und Wünsche der Metastudien Forscher, die Ergebnisse der Studien einfärben. Dies führt den Vortragenden zu dem Schluss, dass wenn man die Wirksamkeit von PT erforschen möchte, der Placebo Effekt dabei nicht kontrolliert werden sollte.

4. Ist Psychotherapie ein Placebo?

Zu dieser Frage sehen wir zunächst ein kleines Filmchen über EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – die Trauma therapeutische Methode der Stunde. Dass diese Methode wirkt ist unbestritten, aber wie wirkt sie? Dazu gibt es eine Menge Hypothesen aber keine abschließende Erklärung. Ein Autor hat EMDR mit dem Mesmerismus verglichen und die verblüffenden Ähnlichkeiten aufgezeigt – und nach allem, was man weiß, hatte auch Mesmer gute therapeutische Erfolge. Die Differenzierung erscheint schwierig. Also haben Herr Gaab und seine Mitarbeiter*innen eigenen Forschungen angestellt.
Mithilfe eines Bildschirms und der Aufgabe, dem langweiligen Geschehen auf dem Bildschirm zu folgen, hat das Team es geschafft, gesunden Proband*innen zu tieferer Entspannung zu verhelfen. Das Ergebnis war sogar nachhaltig, wie ein Follow-Up gezeigt. Bevor die Proband*innen auf den Bildschirm blickten bekamen sie einige absurde Informationen mitgeteilt, die sie auf das zu Sehende vorbereitet haben. Ergebnis: Blödsinn wirkt, wenn man es als PT deklariert.
Placebos werden in der Regel verdeckt gegeben. Sie sind eine Art von Betrug oder Lüge und damit natürlich anrüchig. So möchte die PT nicht handeln. Andererseits sind Placebos enorm wirkungsvoll, wäre es also nicht möglich, mit Placebos offen umzugehen? Man könnte die Patient*innen über die Wirkfaktoren aufklären – transparent sein, zugeben, dass man nicht genau weiß, wie etwas funktioniert und sich dafür ein Einverständnis abholen.

5. Go open! Placebos zeigen uns den Weg

Tatsächlich wird auch diese Spielart bereits erforscht. Das Ergebnis sieht bisher so aus, dass auch offen vergebene Placebos gut Effektstärken aufweisen, sogar bei solch unangenehmen Symptomen wie Schmerzen. Diese Wirkung hält sogar lange an.
Genau genommen sind offene Placebos gar keine Placebos mehr, denn sie werden eben als das was sie sind verschrieben. Damit fallen dann auch ethische Hürden, die der Verwendung von Placebos in der Psychotherapie im Wege stehen würden.

6. Open-Label Placebo ist Psychotherapie

Es gibt bereits eine „Placebo Therapie“. Sie wurde von Jefferson M. Fish entwickelt und machte in den 80er Jahre viel Wirbel in der PT Szene. Die Therapie umfasst genau vier Sitzungen, in denen zunächst die Glaubenssysteme und die Krankheitstheorie der Patient*innen erfragt wird. Dann wird das Placebo in Form eines mythischen Satzes oder einer ebensolchen Handlungsanweisung gegeben und in einem Heilungsritual ausgeführt. Danach wird nur noch am Heilungsritual gearbeitet indem es wiederholt wird, in unterschiedlichen Situationen genutzt und weiter aufrechterhalten.
Herr Gaab hat vier, völlig unerfahrene Student*innen ausgewählt und sie dieses Verfahren ausprobieren lassen. Die Probleme, die zu behandeln waren, waren durchaus ernsthafter Natur und die Ergebnisse sehr positiv.
Tatsächlich lässt sich dieses Prinzip sogar noch weiter ausnutzen. Z.B. mit der Anweisung: „Stell Dir vor, es wird wirken!“ Eine Methode, wie sie ähnlich in der Lösungsfokussierten Therapie verwendet wird.
Mit der Akzeptanz der offenen Placebos könnte die Psychotherapie weiter voranschreiten. Ein weites Feld von möglichen Forschungen würde sich auftun und hilfreiche Erkenntnisse könnten auf uns warten.
Hier geht es zum Vortrag