Dezember 2018 - Körperpsychotherapie in Freiburg

10. Dezember 201823. Mai 2023

Psychotherapie für Freiberufler und Studenten

Für wen kann es sinnvoll sein, seine Psychotherapie selbst zu bezahlen? Freiberufler*innen und Selbstständige unterliegen oft besonderen beruflichen Belastungen. Zeitaufwand und Einsatz lassen sich nicht gut planen und der Beruf dringt mitunter tief in die Privatsphäre ein. Diese Belastung kann, besonders bei Rückschlägen oder ausbleibendem Erfolg, zu schwierigen Gemütslagen führen, die sich evtl. zu einer depressiven Verstimmung vertiefen.
Alle Statistiken weisen darauf hin, dass Depressionen, das Burn-out Syndrom und andere psychische Erkrankungen ein ständig anwachsendes Phänomen darstellen. Dadurch ist die Grundversorgung durch Psychotherapeut*innen in einigen städtischen Räumen nur noch notdürftig und z. T. nur mit erheblichen Wartezeiten gewährleistet.

Privat versichert – ein Vorteil?

Selbstständige und Freiberufler*innen sind häufig privat krankenversichert. Das heißt zunächst, dass sie es leichter haben, einen freien Therapieplatz zu bekommen. Was allerdings die wenigsten wissen, ist, dass damit auch ein gewisses Zukunftsrisiko verbunden ist. Dieses besteht darin, dass sie bei einem Kassenwechsel entweder von der neuen Kasse gar nicht mehr aufgenommen werden oder einen erheblichen Risikozuschlag dafür bezahlen müssten. Eine kassenbezahlte Psychotherapie ist in der Krankenakte niedergelegt.
Es erscheint ein wenig verrückt – Menschen, die sich um ihre Gesundheit kümmern, werden von den Krankenkassen dafür bestraft! Auch wenn erwiesen ist, dass Menschen, die erfolgreich eine Psychotherapie abgeschlossen haben, eine messbar gesündere und zufriedenere Zukunft vor sich haben.

Diese Problematik kann natürlich auch Student*innen betreffen, für die noch ein weiteres Risiko problematisch werden kann. Falls sie nämlich eine Beamt*innen Laufbahn einschlagen möchten, habe sie nach einer „Kassentherapie“ damit evtl. Probleme.

Psychotherapie als Makel

Die Entscheidung, sich auf eine Psychotherapie einzulassen, fällt wohl den wenigsten Menschen leicht. Immer noch sind seelische Erkrankungen mit zahlreichen Vorurteilen und Ängsten belastet. Viele Betroffene versuchen es ohne Therapie und riskieren dabei Zusatzbelastungen wie Alkohol-, Sport-, Spiel- Sex- oder Medikamentensucht. Das Leiden vertieft sich und der Weg in eine Therapie erscheint immer schwieriger. Die allerwenigsten psychischen Erkrankungen erledigen sich aber von selbst.
Wenn sich ein Mensch nach vielen inneren Kämpfen dann doch zu einer Therapie entschließt, sucht er/sie natürlich zunächst die dafür zuständigen Institutionen auf – Ärzt*innen, Kliniken, Psychiater*innen, Psychologische Psychotherapeut*innen. Hier wissen wenige Betroffene, dass es auch alternative Angebote gibt. Es gibt zahlreiche hochprofessionelle Psychotherapeut*innen, die auch in Berufsorganisationen gelistet sind, die aber keine Kassenzulassung besitzen.

Wer macht Psychotherapie ohne Kassenzulassung?

Der Grund dafür ist das deutsche Psychotherapiegesetz, das nur ganz bestimmte Methoden als wissenschaftlich anerkennt, für die die Kassen auch bereit sind zu bezahlen. Die wissenschaftliche Anerkennung endet an der Landesgrenze und zahlreiche Methoden sind in anderen Ländern durchaus wissenschaftlich anerkannt und besitzen dort sogar eine Kassenzulassung.
Ebenfalls wenig bekannt ist der Umstand, dass Psychotherapien unabhängig vom angewandten Verfahren wirksam sind. Es gibt nach dem derzeitigen Stand der Psychotherapieforschung keine messbaren Unterschiede zwischen kassenanerkannten und nicht anerkannten Therapiemethoden.
Es sprechen also gute Gründe dafür, eine selbst bezahlte Psychotherapie in Erwägung zu ziehen.

• Die Wartezeit auf einen Therapieplatz ist in der Regel kurz
• Die Auswahl an möglichen Therapeut*innen ist sehr viel größer
• Die Behandlung wird nicht in die offizielle Krankengeschichte aufgenommen

Wie gesagt, die Qualität der Therapie ist gleichwertig, falls der/die Therapeut*in Mitglied eines Fachverbandes ist, der auf geregelte und umfangreiche Ausbildung und Supervision achtet.
Der finanzielle Aufwand einer PT ist nicht unerheblich, aber auf keinen Fall unermesslich. Eine gelungene Psychotherapie ist ihr Geld unbedingt wert, denn wenn die Seele leidet, ist das Leben allzu schwer.

10. Dezember 201827. Januar 2022

Ein Körper in der Psychotherapie?

Körperorientierte Psychotherapie kann auf eine recht lange Geschichte zurückblicken. In ihrer modernen Form schlug sie als „Seitentrieb“ der Psychoanalyse aus. Dies geschah bereits in den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts. Von da an verzweigte sie sich dann rasch in verschiedene Seitenäste, die großteils noch heute Bestand haben.

Die wilden Anfangsjahre

In den wilden Achtundsechzigern erfreuten sich die energetischen Übungen und die Betonung des emotionalen Ausdrucks besonders großer Beliebtheit. Dies richtete sich auch und gerade gegen die als patriarchal und autoritär angesehene Psychoanalyse.Danach beruhigte sich die „Körperszene“ etwas und etliche einzelne Schulen begannen sich als „quasi hermetische Verfahren“ gegeneinander abzugrenzen. Ein Umstand, der die ohnehin geringe Anerkennung durch den psychotherapeutischen Mainstream noch vertiefte.Die Hypothesen und Modelle der meisten Schulen beriefen sich auf klinische Erfahrungen, Einzelfallstudien und tiefenpsychologische Theorien. Diese wurden oft angereichert um energetische Vorstellungen aus der indischen Tradition. Das lag an der Energie Metapher, die mit der KPT kompatibel erschienen. Leider klang (und klingt) das einfach wenig seriös.

Neue Entwicklungen

Erst als gegen Ende des letzten Jahrhunderts aus den Einsichten, die aus der Baby- und Kleinkindforschung und der Bindungstheorie gewonnen wurden, als auch verschiedene neue neurologische Kenntnisse erreicht wurden, gewann die KPT wieder etwas mehr Renommee. Auch die verschiedenen Schulen hatten sich wieder einander zugewandt und tauschten sich mehr über ihre Erkenntnisse, Techniken und Prinzipien aus. In Deutschland gründete sich die „Deutsche Gesellschaft für Körperpsychotherapie“.

Ohne Körper keine Psyche

Was hat es nun auf sich mit dem Körper in der Psychotherapie? Zunächst einmal gilt es festzustellen, dass wir so etwas wie psychisches Erleben ohne einen Körper gar nicht haben könnten. Die körperliche Existenz und deren reale biologischen Prozesse stellen die Grundlage von allen höheren Funktionen der Psyche dar. Das gilt gleichermaßen für die sog. normalen/gesunden bist zu den sog. kranken Erscheinungen.
Der ganze Prozess der psychischen Funktionen, einschließlich der „bewusst“ genannten, ist immer ein Dreiklang von körperlicher Organisation, emotionaler Bewertung und kognitiver Benennung. Man könnte auch sagen, dass, wenn zwischen diesen drei Aspekten ein Missklang entsteht, so etwas wie ein Symptom beobachtbar ist, bzw. erlebt wird.
Die Geschichte dieser psychischen Organisation ist die Biografie eines Menschen und zwar ab dem Beginn der körperlichen Existenz. Bereits im Mutterleib und noch mehr in der vorsprachlichen Zeit der Bindungsprägung sprießen die zarten Wurzeln dessen, was wir später psychisches Erleben nennen, die Grundlagen unseres Selbst- und Welterlebens. Das ist die Geschichte, die wir uns und anderen darüber erzählen, wer und wie wir sind. Auf diesen Grundlagen verläuft der Weg, der weiteren Entwicklungs- und Reifungsschritte bis zum Erwachsen-Sein.

Besondere Qualität der KPT

Es hat sich herausgestellt, dass zahlreiche Hypothesen der „älteren“ KPT zutreffend sind und sich heute empirisch gut belegen lassen.
Die ersten Stufen der psychischen Entwicklung sind vorsprachlich, aber in Handlungs- und Beziehungsroutinen durchaus noch erreichbar. Genau hier liegen die besonderen Möglichkeiten von körperorientierter Psychotherapie. Mit ihnen kann das Erleben und die Erfahrungen dieser Zeit erreicht werden und in der therapeutischen Beziehung, können neue Lernerfahrungen entstehen.
Dadurch wird die KPT nicht zur „Wundermethode“. Was sie zur Verfügung stellen kann, ist ein tiefes Verständnis der vorsprachlichen Entwicklungen. Diese sind häufig ein Anlass für spätere Störungen. Allerdings haben die Betroffenen bereits ihren Umgang damit gefunden und das alleinige Wissen um z.B. einen beeinträchtigten Berührungsdialog führt noch nicht automatisch zu einer Verbesserung des Befindens.
Deshalb sind die Verfahren der Körperpsychotherapie in aller Regel Langzeittherapien. Auch damit entsprechen sie dem Stand der aktuellen Psychotherapieforschung, die unter anderem zur Erkenntnis gekommen ist, dass die Rückfallquote von kürzeren Therapien enorm hoch ist.

Eine Körperorientierte Psychotherapie ist also besonders dann geeignet, wenn Betroffene mit rein sprachlichen Methoden nicht weiterkommen. Wenn das Gefühl vorherrscht, mit dem eigenen Körper nicht zurechtzukommen. Wenn es keine Wahrnehmung der Körpersignale gibt oder diese nicht verwertbar erscheinen. KPT kann die Verbindungen zwischen Empfindungen, Gefühlen und Bewusstsein unterstützten und die biografischen Erfahrungen zu einer stimmigen Geschichte des Selbst integrieren.

Das entfremdete Selbst

Bericht vom Dienstagskolloquium „Seele – Körper – Geist“ vom 04.12.18 von Prof. Dr. Matthias Michal:
„Das entfremdete Selbst: Depersonalisation und Derealisation“

In der Anmoderation berichtet uns Carl Eduard Scheidt davon, dass die Entstehung von DP/DR etwas geheimnisvoll sei. Schon lange bekannt, tauche sie im Zusammenhang von Trauma Forschung und Depression wieder verstärkt auf.
Herr Michal beginnt seinen Vortrag damit, dass er die Redensart: „Ich glaube ich stehe neben mir“ als eine alltägliche und häufig vorkommende Art von DP/DR vorstellt. In den meisten Fällen seien das kurzfristige Zustände, die im Lebenslauf fast jeder Mensch einmal erlebt. Allerdings gibt es Menschen, die über Monate und Jahre in solchen Zuständen verbringen.

Symptome

Die Symptome von Depersonalisation (DP) sind: Das Gefühl von Abtrennung von der eigenen Person, wie ein außenstehender Beobachter gegenüber den eigenen Gefühlen, Gedanken, Erinnerungen, Verhalten und Körper – wie im Traum, wie unter Drogen, wie nicht da sein.
Derealisation (DR) wird als Unwirklichkeitsgefühl in Bezug auf die Umwelt erlebt. Die Umwelt erscheint unwirklich, unecht, kulissenhaft – wie hinter einem Nebelschleier, wie hinter einer Glaswand, leblos, verzerrt, weit weg.
Wir lernen etwas über die Geschichte der Krankheit, die bereits 1845 beschrieben wurde und 1898 von einem Betroffenen ihre Benennung erhielt.

Krankheitsbild

Dann folgt ein erster Abschnitt für die Differenzialdiagnose, in der Herr Michal herausarbeitet, dass DP/DR keine Psychose ist, aber oft mit einer verwechselt wird. Typisch für DP/DR ist die Schilderung der Betroffenen – der „als ob“ Modus, in dem sie ihren Zustand beschreiben.

Diagnose und Differentialdiagnose

Für eine positive Diagnose gelten folgende Merkmale:
Erfahrung von Unwirklichkeit der eigenen Person oder der Umwelt. Die Realitätsprüfung bleibt intakt – die Menschen wissen wer und wo sie sind.

Die Symptome sind eine Quelle von Leid und Beeinträchtigung. Sie lassen sich nicht auf Drogen oder andere Krankheitsbilder zurückführen und es gibt keine andere Erkrankung, die die Symptome besser erklären kann.

Die häufigste Gegenübertragung (das Selbsterleben des Therapeuten mit dem Patienten) ist, dass die Therapeuten einschlafen. Es entwickelt sich keine Beziehung – „es springt kein Funke über“.

Das Leiden an DP/DR

Das Leiden der Patienten besteht darin, dass sie Angst haben, verrückt zu werden. Sie haben quälende Gefühle von Isolation und Einsamkeit, sowie das Gefühl, ihr Leben zu verpassen. Weiter schildern sie Konzentrationsstörungen (die nicht objektivierbar sind).

Der Behandler erlebt häufig eine Diskrepanz zwischen dem scheinbar ungerührten Verhalten der Betroffenen und ihrer ausgeprägten Verzweiflung, Angst und Not.

Krankheitsverlauf

Typisch für DP/DR ist, dass sie meist vor dem 25 Lebensjahr erstmals auftritt. Männer sind häufiger als Frauen betroffen (3 zu 2). Der Verlauf ist häufig chronisch und es dauert im Schnitt sieben Jahre bis eine korrekte Diagnose gestellt wird. Die Patienten schildern Ängste, die hypochondrisch wirken, dabei haben sie Schwierigkeiten, sich lebhaft an etwas zu erinnern. Sie schildern auch diffuse Symptome wie Kopfdruck, Kribbeln, Schwindel oder Benommenheit und sie grübeln fast zwanghaft über ihre Symptome worüber sie häufig weitere Krankheiten entwickeln.

Häufigkeit

Die Krankheit ist das dritthäufigste Syndrom nach Angst und Depression bei psychiatrischen Patienten. Schätzungen gehen von 5-10% der Patienten aus.

Auch Sozialpsychologisch wurde schon an DP/DR geforscht. Das Ergebnis besagt, dass sie in Individualistischen Gesellschaften häufiger vorkommt als in Kollektivistischen.

Ätiologie

Zur Entwicklung der Krankheit ist derzeit wenig bekannt. Das typischste Vorzeichen wäre eine besondere Ängstlichkeit im 13ten Lebensjahr und eine Erfahrung von Mangel an emotionaler Zuwendung und/oder Demütigung. Ein spezifischer Trauma-Bezug konnte nicht festgestellt werden.
Neurobiologische Befunde zeigen, dass DP/DR Patienten viele unspezifische Veränderungen in ihren „Hirn-Scans“ aufweisen.

Versorgungsprobleme

Herr Michal berichtet uns nun eine Fallgeschichte von einem zwanzigjährigen Betroffenen. Durch eine erotische Versuchungssituation gerät der Patient in die Symptomatik. Ein Jahr später berichtet er seiner Mutter davon, die mit ihm zum Arzt geht. Dieser erstellt zwar eine vorbildliche Anamnese, schließt diese allerdings mit der Fehldiagnose „Paranoide Psychose“ ab. Der Patient wird also falsch und wirkungslos behandelt. Erst Jahre später taucht er nach eigenen Recherchen bei Herrn Michal auf, und kann dann von diesem passend und recht erfolgreich behandelt werden.

Störungsmodelle

Nun erfahren wir etwas über die „Störungsmodelle“, die von Verhaltenstherapeuten und Psychodynamischen Schulen entwickelt wurden. Verhaltenstherapeutisch betrachtet entsteht ein Teufelskreis, weil eine „normale“ DP/DR Erfahrung katastrophal bewertet wird, daraus Angst entsteht, die wiederum das DP/DR Empfinden weiter anheizt usf.

In psychodynamischer Betrachtung geht es um den Gefühlshaushalt. Die Beobachtung, das am Beginn der DP meist ein unerträgliches Gefühl oder eine ebensolche Erregung vorausgeht, wird als Flucht vor dem vollen Erleben der Wirklichkeit – dem „Beobachten statt erleben“ verstanden. Damit wird DP/DR zu einer Affektabwehr.

Die Rolle der Gefühle

In neuerer Terminologie würde das bedeuten, dass die „Affekttoleranz“ über ihre Leistungsschwelle getrieben wird und nur noch das Abstumpfen durch DP/DR zur Verfügung steht.

Was einem Menschen fehlt, der keinen Kontakt mehr zu seinen Affekten, Emotionen und Gefühlen hat, mach eine weitere Folie deutlich. Affekte sind das primäre, angeborene Motivationssystem des Menschen. Sie gehen stets allen Kognitionen voraus. Mit seinen Affekten im Kontakt zu sein ,vermittelt Lebendigkeit und weiter bieten sie uns Orientierung und Identitätsgefühl. Einen passenden Ausdruck für sie zur Verfügung zu haben, stellt eine Verbundenheit mit den Mitmenschen her.

In der Definition von „Seelischer Gesundheit“ des DSM-5 heißt es: „… fähig die ganze Breite der Emotionen zu erleben, auszuhalten und zu regulieren“

Sehr häufig finden sich konflikthafte Affekte bei den Themen: Ärger und Selbstbehauptung; Trauer und seelischer Schmerz; Nähe und Zärtlichkeit. Herausfordernd können auch Themen der Fürsorge und der Liebe sein. Sogar positive Selbstgefühle wie Selbstvertrauen, Selbstfürsorge, Würde können Anlässe für konflikthaftes Erleben sein.
Damit wird der Blick frei auf diese DP/DR als „Affektphobien“ – als die Angst vor Affekten.

DP/DR und Bindung

Als Beispiel verwendet Herr Michal die Bindungstraumatisierung. Die größte Angst eines Kindes ist, dass die Bindung verloren gehen könnte. Das kann in ein schreckliches Dilemma münden, wenn das Kind Ärger, womöglich Hass auf eine Bindungsfigur empfindet. Es bekommt Angst vor seinem Gefühl und diese Angst wirkt auf das „Angst – Furchtsystem“, das fernab des Bewusstseins neuro-hormonell mit der Angst umgeht.

In der ersten Stufe noch durch Aktivierung der Bewegungsmuskulatur, in der zweiten bereits mit Erregung der glatten Muskulatur (z.B. des Darms) und in der dritten Stufe dann mit Panik/DP/DR.

Wir lernen dann noch ein Modell, das uns sowohl ein Verständnis als auch einen Leitfaden für die therapeutische Intervention an die Hand gibt. Es sind das, das „Konfliktdreieck“ und das „Personendreieck“. Es ist eine Betrachtung, die Vergangenheit, Gegenwart der Alltagswelt und Gegenwart des Therapeuten zusammen betrachtet und die Verbindungen dazwischen deutlich macht.

Am Beispiel eines Romanauszugs (von Haruki Murakami „Die Pilgerjahre des farblosen Herrn Tazaki“) verdeutlicht uns Herr Michal die Anwendung der Dreiecke. Aus einem Anlass (Stimulus) von erfahrener Zurückweisung entsteht ein Gefühl samt Impuls (Ärger, Selbstbehauptung, Schmerz). Diese Gefühle werden mit Angst erlebt, die nun ihrerseits die körperlichen Folgen mit sich bringt (Anspannung, Nervosität, Bauchweh, Schwindel etc.).

Therapeutische Möglichkeiten

Herrn Michals bevorzugte Methode der Behandlung heißt: „Intensive psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie nach Davanloo (ISTDP)“. Sie nimmt in den Fokus, dass bei DP/DR eine massive Angst im Vordergrund steht und dass die Affekttoleranz beeinträchtig ist. Deshalb muss der Grad der Angst in jedem Moment möglichst genau erfasst werden, damit der Patient die Angst zwar spüren kann, aber nicht von ihr überwältigt wird. Das geschieht dadurch, dass die Aufmerksamkeit auf den eigenen Körper gelenkt wird; dass die Angstsymptome als solche benannt werden; dass die Ursachen der Angst identifiziert werden und dass der Therapeut sich immer wieder als Begleiter und Verbündeter in Erinnerung bringt.

Zum Abschluss berichtet Herr Michal noch einmal aus einer Behandlung. Als Therapeut konfrontiert und fokussiert er sowohl auf das Erleben, als auch auf das Verhalten (Vermeiden von Augenkontakt, Räuspern). Die (typischerweise) abwehrende Haltung des Patienten wird nach und nach brüchiger, bis er den Impuls wahrnimmt, den Therapeuten mit einem Baseballschläger verprügeln zu wollen. In der fantasierten Ausführung des Impulses findet er seinen tiefen Hass auf die Mutter. Über diese Erfahrung findet der Patient Sinn und Verständnis für sich und sein Erleben.

In seinem Fazit fordert uns Herr Michal auf, genauer bei Patientinnen und Patienten nachzufragen, was sie fühlen und empfiehlt uns ein Handout über die Symptomatik von DP/DR.