Autor: Bernd Laserstein

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Die Psychosomatik erkundet Narzissmus

Bericht vom 17.05.22 Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg: Prof. Dr. Marc Walter, Klinikleiter und Chefarzt der Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie der Psychiatrischen Dienste in Aargau: „Sind wir alle narzisstisch? Neue Erkenntnisse aus der Forschung“

Einführung

Wir erfahren zu Beginn, dass es wenig neurologische Forschung zum Thema gibt und wir deshalb auch nichts darüber hören werden. Spannend ist natürlich die Frage, woran ein Narzisst zu erkennen ist. Dieses Thema wird auch in den Medien häufig thematisiert – die Faustregel wäre: Der, der zuerst den anderen einen Narzissten nennt, ist meist eher der Narzisst. Der übertriebene Gebrauch dieser Zuschreibung macht den Begriff aber zunehmend unscharf.

Welche Personen fallen einem als erstes ein? Christiano Ronaldo oder Donald Trump – haben die eine narzisstische Persönlichkeitsstörung? Nein, denn sie zeigen sich zwar sehr narzisstisch, leiden aber nicht darunter, was für die Diagnose erforderlich wäre. Es gibt also einen Unterschied zwischen der Bezeichnung „Narzisst“ und der „Narzisstischen Persönlichkeitsstörung“.

Von Erich Fromm ist folgendes Zitat überliefert: „Man kann Narzissmus als ein Erlebniszustand definieren, indem nur die Person selbst, ihre Gefühle, ihre Gedanken, ihr Eigentum und alles was zu ihr gehört als real erlebt wird, während alles was nicht Teil der eigenen Person ist, keine volle Realität besitzt.“

Gliederung:

  1. Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung
  2. Neues zur Diagnose Narzissmus und Persönlichkeitsstörungen
  3. Die Therapie bei Persönlichkeitsstörungen und narzisstischen Störungen

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Sigmund Freud hat das erste Narzissmus Konzept entwickelt (1914). Dann passierte lange nichts bis Heinz Kohut (1976) und bald darauf Otto Kernberg (1978) ihre Ausarbeitungen zum Thema vorlegten. Damit war auch der Weg frei, um diese Diagnose in das Klassifikationssystem der psychischen Störungen aufzunehmen.

Für Freud war Narzissmus nicht nur schlecht. Er nahm den Begriff aus der Griechischen Mythologie, in der die Geschichte von Narziss erzählt wurde. Der schöne, aber unglückliche junge Mann, der sich in sein Spiegelbild verliebt hatte. Freud gestand diesem Typus zu, dass er unabhängig, aktiv und aggressiv sei. Das ist noch eine ganz andere Perspektive als die Heutige, die den Narzissten eher negativ sieht.

Die aktuelle Einschätzung der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung wird im DSM-5 im sog. Cluster B eingetragen. Dabei gilt für den Cluster A, dass er sog. bizarre Erscheinungsbilder zeigt (z.B. Paranoide PS), für B ist die Instabilität typisch (z.B. auch Bordeline) und für C gilt die Ängstlichkeit als zentrales Merkmal (z.B. Zwanghafte PS).

Nicht alle diese Persönlichkeitsstörungen kommen in psychiatrische Kliniken. Die Cluster A Typen leben gerne zurückgezogen am Waldrand und tun niemandem etwas zuleide. Und auch die ängstlichen Typen vom Typ C haben gute Chancen eine soziale Nische zu finden, in der sie weitgehend ungestört leben und sich sogar nützlich machen können. In der Psychiatrie geht es vor allem um den Cluster B, der die Antisoziale, die Borderline, die Histrionische und die Narzisstische Persönlichkeitsstörung umfasst.

Die Narzisstischen Persönlichkeitsstörung

Die Kernmerkmale dieses Bildes machen die Eigenschaften von Großartigkeit, dem Bedürfnis nach Bewunderung und der Mangel an Empathie aus. Gerne werden Fantasien von grenzenlosem Erfolg gepflegt – es geht dabei um Macht, Glanz und Schönheit. Die Überzeugung, ganz besonders und einzigartig zu sein, gehört auch häufig zum Erscheinungsbild, ebenso wie Anspruchsdenken und Arroganz.

Was gibt es Neues?

Neu ist zunächst, dass es eine neue Version des ICD gibt, es trägt die Zahl 11. Der ICD-11 ist seit Januar diesen Jahres gültig, aber es gibt eine fünfjährige Übergangsfrist. Für die Betrachtung der Narzisstischen PS gibt es darin eine neue Perspektive, nämlich dass Narzissmus eine allgemeine Persönlichkeitsdimension ist – in diesem Sinne sind wir tatsächlich alle Narzissten (aber nur ca. 5% haben auch eine Persönlichkeitsstörung). Erst ab einer bestimmten Schwelle wird der Narzissmus pathologisch und wenn diese Schwelle einmal überschritten ist, tendiert der Weg dahin, dass die Störung immer schlimmer wird.

Kommt dann noch Kriminalität hinzu beginnt gewissermaßen der Übergang zur Antisozialen PS, bei der, nach Ansicht des Vortragenden, immer gleichzeitig eine narzisstische Komponente vorhanden ist.

Neu ist auch die Entdeckung, dass es zwei Spielarten des pathologischen Narzissmus gibt. Das ist die gut bekannte „grandiose“ Spielart und neu entdeckt wurde die vulnerable Form. Mit der ersten Ausprägung sind folgende Beschreibungen verbunden: arrogant, aggressiv, psychopathisch, grandios, maligne, dickhäutig, manipulativ, grandiose Fantasien, Anspruchshaltung, Ausbeutung, schamlos, ansprüchlich und dominant.

Für den neuentdeckten vulnerablen Typ gibt es die Beschreibungen: schüchtern, ängstlich, sensitiv, fragil, zurückhaltend, selbstunsicher, das Selbst maskierend, abwertend, misstrauisch, neurotisch, introvertiert.

Bei allen äußerlichen Unterschieden haben doch beide Typen die genau gleichen innerlichen Probleme. Die narzisstischen Eigenschaften der Empathielosigkeit, das ausbeuterische Verhalten und das dringende Bedürfnis nach Bewunderung wird vom einen von vorneherein gezeigt, beim anderen erst mit der Zeit. Der vulnerable Typ ist also schwieriger zu diagnostizieren. Er oder sie kommt meist mit depressiven oder ängstlichen Problemen in die Klinik und erst mit der Zeit zeigt sich dann der fragile Selbstwert und die tiefe Selbstunsicherheit.

Erkennen von Narzissmus

Das Leitsymptom schlechthin zeigt sich, wenn der Betroffene mit einer Kränkung konfrontiert wird. In der klinischen Diagnostik kann es also vorkommen, dass ein Patient mit Narzissmus Verdacht, einfach mal ein wenig länger warten muss, bevor er ins Behandlungszimmer darf. Diese Situation stellt für Betroffene eine akute Krise dar. Die Grandiosität verdeckt ihr sehr zerbrechliches Selbstwertgefühl. Der grandiose Typus empfindet dann Wut und hegt Rachegelüste und der vulnerable Typus schämt sich und empfindet Angst. Mitunter geschieht auch, dass der eine Typus in den anderen umschlägt.

Das zentrale Problem der Persönlichkeitsstörung ist also vor allem der zerbrechliche Selbstwert und sehr viele der typischen Verhaltensweisen dienen dem Selbstwertschutz. Es ist ein verzweifelter Versuch der Selbstregulation.

Narzissmus im ICD-11

Im ICD-11 gibt es den Begriff „Narzisstische Persönlichkeitsstörung“ nicht mehr. Vielmehr werden Persönlichkeitsstörungen als ineinander übergehende Dimensionen betrachtet, die von leicht über mittel bis schwerwiegend sind. Berücksichtigt werden die soziale Funktionsbeeinträchtigung und aggressives und selbstdestruktives Verhalten.

Diagnostisch werden die „Domänen“ negative Emotionalität, Dissozialität, Zwanghaftigkeit, Enthemmung und Distanziertheit unterschieden. Darin finden sich dann wieder die altbekannten Beschreibungen des narzisstischen Erlebens und Verhaltens.

So wird auch deutlicher, dass von Narzisstischer PS betroffene sehr häufig weitere Erkrankungen haben – z.B. Affektive Störungen, Depressionen, Angststörungen und Abhängigkeitsstörungen.

Gerade bei Suchtpatient*innen finden sich anders herum sehr häufig Persönlichkeitsstörungen.

Die Therapie der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung

Von einer Narzisstischen PS sind so gut wie immer auch andere Menschen mitbetroffen, insbesondere Partner*innen und Familienmitglieder. Herr Walter berichtet darüber, dass er plant einen Ratgeber zu schreiben, in dem beide Seiten vorkommen.

Die PS kann mit Psychotherapie behandelt werden. Es gibt zahlreiche Werke von Verhaltenstherapeuten und psychodynamischen Therapeuten, die hier hilfreiche Tipps geben können. Von Seiten der VT bieten sich die Dialektisch-behaviorale und die Schematherapie an. Auf Seiten der Tiefenpsychologie die Übertragungsfokussierte Therapie und die Mentalisierungsbasierte Therapie.

Egal, welcher Zugang gewählt wird. Typischerweise hat die Therapie einer PS drei Phasen. In der Eingangsphase geht es darum, zuzuhören, sich auf den Patienten einzulassen, sich ganz zur Verfügung zu stellen. Schon in dieser Phase, noch mehr in der zweiten, geht es aber auch darum, konstruktive Grenzen zu ziehen. Diese Grenzziehungen werden sinnvollerweise am besten gemeinsam erarbeitet und in einer Vereinbarung festgeschrieben.

In der zweiten Phase können kleine Kränkungen, am besten augenzwinkernd, verabreicht werden. Hier ist viel Feinfühligkeit gefragt, eine gute Einschätzung wieviel schon möglich ist und was den Patienten möglicherweise in eine Krise stürzen kann. Krisen sind für Betroffene besonders prekär. Die Suizidrate für dieses Krankheitsbild ist höher, als die der Depression.

Die dritte Phase konfrontiert dann den Patienten mit der Realität. Also heraus aus den Größenfantasien und der Aufbau eines realistischen Selbstbilds, sowie Fähigkeiten zur Selbststeuerung und Kommunikation. Das kann nur gelingen, wenn die Beziehung tatsächlich trägt und das gelingt wiederum nur, wenn ich als Therapeut auch etwas Liebenswertes oder Interessantes beim meinem Klienten finden kann.

Fazit:

Es gibt einen normalen Narzissmus als Persönlichkeitseigenschaft

Narzisstische Persönlichkeitsstörungen und antisoziale PS sind narzisstische Störungen und befinden sich auf einem Kontinuum narzisstischer Psychopathologie

Ein vulnerabler narzisstischer Typus ergänzt den grandios narzisstischen Typus

Intensive Beziehungsarbeit und dialektisches Arbeiten (Einfühlen, Begrenzen) sind entscheidend für die Psychotherapie mit narzisstischen Patientinnen und Patienten.

Ein sehr spannender und gehaltvoller Vortrag, der mit leisem Humor angereichert war.

Hier geht es zum Vortrag:

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Die Psychosomatik erkundet Psychosen

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg: Prof. Dr. Tania Lincoln, Universität Hamburg: „Psychotherapie bei Wahnsymptomen. Ist das verrückt?“

Einführung

Frau Lincoln möchte uns die neuesten Entwicklungen für die Psychotherapie von Psychosen vorstellen. Dazu möchte sie uns zunächst aber mit einigen grundlegenden Merkmalen der Psychose vertraut machen und das sind zunächst die Wahnsymptome. Das sind:

„Falsche Überzeugungen, die gewöhnlich mit einer Fehldeutung von Wahrnehmungen oder Erfahrungen einhergeht.“

Als Beispiele wählt sie Beziehungsideen, den Verfolgungswahn und den Größenwahn.
Beziehungswahn bedeutet, dass die Betroffenen Dinge auch sich beziehen, z. B. Zeitungsmeldungen oder auch das Getuschel der Nachbarn. Damit eng verwandt ist der Verfolgungswahn, der die Überzeugung beinhaltet, dass andere mit bösen Absichten hinter einem her seien. Größenwahn beschreibt Vorstellungen, die beinhalten, dass man z. B. Jesus, Napoleon o. ä. sei.
Wahnvorstellungen sind sehr typisch für Psychosen. In 80 % aller Erkrankungen kommen sie vor.

Stand der Dinge

Diesen Abschnitt leitet Frau Lincoln mit dem Brief einer Mutter ein. Darin beklagt die Mutter, dass ihre Tochter seit fünf Jahren stationär untergebracht ist und dass in dieser Zeit kaum eine Psychotherapie stattgefunden habe. Die Begründung dafür lautet, dass eine Psychotherapie erst nach dem Abklingen der Positivsymptome sinnvoll sei.
Diese Ansicht vertreten derzeit noch viele in der Psychiatrie tätige Menschen. Als Beleg dafür weist uns die Referentin einen Wochenplan vor, der für psychiatrische Patienten gerade eine halbe Stunde Gespräch, das nicht unbedingt psychotherapeutisch sein muss, einplant.
Ähnlich schlecht sieht es in der ambulanten Versorgung aus. Zu erwarten wäre ein Anteil von 9 % in den Praxen, tatsächlich macht der Anteil von Betroffenen gerade einmal 2,6 % aus. Sie schließt daraus, dass die Psychotherapie von Psychosen noch keine gängige Praxis im deutschen Versorgungssystem sei. Das führt sie zur Frage, warum das so ist.

Grundannahmen über Wahn

Dazu bekommen wir ein Zitat von Karl Jaspers:

„Bei Symptomen wie Wahn handelt es sich um <<gänzlich fremde erlebniswelten>>. Es ist unmöglich, einen Wahn in seiner Genese zu verstehen.“

Diese Sichtweise herrschte lange vor und kann erklären, warum es kaum Versuche gab, einen psychotherapeutischen Zugang zum Wahnerleben zu erlangen. Wahnerleben scheint außerhalb der allgemeinen psychologischen Theorien zu liegen und damit erscheint es wenig aussichtsreich.

Alltägliche Gedanken

Aber stimmen die Annahmen von Karl Jaspers überhaupt? Ist Wahn tatsächlich gänzlich fremd? Liegen uns paranoide Gedanken tatsächlich so fern? Frau Lincoln lädt und ein, das einmal bei uns selbst zu überprüfen, indem wir uns fragen: Müssen Sie sich davor schützen, von anderen ausgenutzt oder verletzt zu werden? Oder: Entdecken Sie manchmal versteckte Drohungen oder Beleidigungen, in dem, was andere sagen? Ihre Annahme ist, dass vielen Menschen solche Gedanken zumindest ansatzweise vertraut sind. Es gibt dazu auch eine Statistik, die besagt, dass 28,1 % der Bevölkerung Misstrauen kennt, 19 % Beziehungsideen und 9 % Verfolgungsideen.
Gänzlich fremd erscheinen Wahnideen also keinesfalls. Die Thematik lässt sich als Pyramide darstellen. An deren Basis, die viele Menschen umfasst, finden sich Ängste vor Zurückweisung, darüber, weniger Betroffene erfassend, Gedanken über Beziehungsideen, noch höher findet sich ein mildes Bedrohungsgefühl, darüber noch ein moderates Bedrohungsgefühl, das Ausweichmanöver begründet und ganz an der Spitze sind dann die wenigen Menschen, bei denen starke Bedrohungsgefühle bis hin zu Verschwörungstheorien zu finden sind.
Diese Häufigkeit bestärkt die Referentin in der Annahme, dass Wahn nicht so fremd sein kann, wie Jaspers es annahm und weiter, dass Wahn im Spektrum der psychologischen Möglichkeiten liegt und damit auch ein psychotherapeutischer Zugang möglich erscheint.

Kognitive Verhaltenstherapie

Der Grundgedanke der Kognitiven Verhaltenstherapie ist sehr schlicht. Jedes Ereignis führt zu einer Bewertung, die wiederum zu einer Reaktion führt. Wenn ich z. B. mitbekomme, wie meine Nachbarn miteinander tuscheln, könnte ich auf die Bewertung kommen, dass sie über mich tuscheln und das würde mich dann vielleicht dazu bringen, mich in meine Wohnung zurückzuziehen.
Dieser Ansatz hat sich für die Behandlung etlicher Depressionen sehr bewährt. Durch die psychotherapeutische Bearbeitung der Bewertungen kann die Psychotherapie erfolgreich sein. Was lag also näher, als dieses Modell auch auf Wahnsymptome anzuwenden.
Es hat sich dann herausgestellt, dass es doch nicht ganz so einfach ist. In der Behandlung psychotischer Patienten braucht es sehr viel mehr Vorarbeit, bevor man die „kognitive Umstrukturierung“ beginnen kann. Dieser Ansatz wird seit den 90er Jahren verfolgt und wird seither verfeinert. Damals war es quasi eine Sensation und heute gilt er schon als alter Hut, so Frau Lincoln.
Inzwischen gibt es Leitlinien und Manuale zur Behandlung z. B. von Schizophrenie. Deren Wirksamkeit wird natürlich ebenfalls erforscht und diese Forschung ergab, dass die VT kurz- und langfristige Effekte auf die Symptomatik hat. Allerdings schüttet Frau Lincoln gleich ein wenig Wasser in den Wein, denn Follow-Up Studien konnten die ohnehin schwachen Effektstärken nicht immer finden und der Effekt auf das Wahnerleben, war ohnehin sehr gering.

Wahn und Lebensverhältnisse

Das spornt die Vortragende an, nach besseren und wirkungsvolleren Möglichkeiten zu suchen um Psychosen zu behandeln. Also zurück zum zweiten Teil von Jaspers‘ Aussage, dass Wahn unmöglich zu verstehen sei.
Basierend auf der Erfahrung, dass Wahn prinzipiell veränderbar ist, liegt der Gedanke nahe, dass die Lebensverhältnisse eine Rolle bei der Wahnbildung spielen könnten. Wenn man nun noch die psychologischen Mechanismen identifizieren könnte, die von misslichen Lebensumständen zu Wahnvorstellungen führen, dann könnten daraus neue therapeutische Strategie entstehen.
Bekannt ist ebenfalls schon, dass psychotische Episoden häufig getriggert werden. Es gibt also soziale Stressoren, die den Ausbruch einer Wahnepisode begünstigen können.
Ebenfalls gut bekannt sind Risikofaktoren, die eine Erkrankung wahrscheinlicher werden lassen. Zu den Klassikern dieser Faktoren zählen Gen-Defekte und Gehirnschädigungen. Aber diese reichen bei weitem nicht aus, alle Wahnerkrankungen zu erklären, also müssen die sozialen Risikofaktoren unbedingt mitbedacht werden.
Eine Unvollständige Liste sozialer Risikofaktoren umfasst: Traumata, Migration, Mobbing, Diskriminierung, Minderheitenstatus, Geringes Einkommen, Aufwachsen in einer Großstadt … Betrachtet man diese Liste wird deutlich, dass die Betroffenen tatsächlich eine Menge negatives Feedback von ihrer sozialen Umwelt erhalten, also reale Erfahrungen von Zurückweisung bis Feindseligkeit vorhanden sind.

Zusätzliche Faktoren

Eine weitere Erkenntnis besteht darin, dass sich genetische und soziale Risikofaktoren addieren, also unabhängig voneinander wirksam werden können. Hinzu kommen auch noch biografische Vulnerabilitäten, wie z. B. Kindheitstraumen. Diese begünstigen eine psychotische Entwicklung, aber es sind dann immer die aktuellen Stressoren, die zu einem Ausbrauch führen.
Es liegt auf der Hand, dass soziale Stressoren nicht so einfach psychotherapeutisch zum Verschwinden gebracht werden können und dasselbe gilt für die Alltags-Stressoren.
Hier taucht dann die Frage auf, wie denn diese Zusammenhänge vermittelt werden. Wie machen Risikofaktoren jemanden anfällig? Was passiert auf dem Pfad zur Psychose? Wie also hängen Risikofaktoren, Vulnerabilität, Mediatoren mit aktuellen Stressoren und Wahnsymptomen zusammen?

Mechanismen der Wahnentstehung

Zunächst betrachtet Frau Lincoln auf welchen Wegen sich die Vulnerabilität bemerkbar macht bzw. übermittelt. Dazu möchte sie die affektiven, kognitiven und physiologischen Pfade etwas näher untersuchen.
Zu dieser Fragestellung hat sich auch selbst geforscht. Ein zentrales Ergebnis dieser Forschungen ist, dass Menschen aus Risikogruppen sehr ausgeprägt mit Angst reagieren, wenn sie unter Stress geraten. Diese Angst und die damit einhergehende vegetative Erregung sind als Vorläufer Symptome für Psychosen gut bekannt.
Damit ergeben sich neue Hinweise für die spezifische Vulnerabilität, nämlich dass Betroffene häufig Probleme mit der Emotions- und Stressregulation haben, was wiederum ein Hinweis auf belastende Kindheitserfahrungen ist.
Auch der physiologische Weg wurde schon erforscht und das zentrale Ergebnis besagt, dass Betroffen eine geringere Herzratenvariabilität aufweisen. Diese zeigt, wie schnell und vielseitig die Herztätigkeit auf verschiedenen Situationen reagiert. Eine geringe Variabilität findet sich sehr ausgeprägt bei Patienten mit Psychosen.

Emotionsregulation

Schaut man genauer auf die Strategien der Emotionsregulation, findet man bei Betroffenen sehr häufig dysfunktionale Strategien. Sie versuchen, die Gefühle zu unterdrücken oder kommen ins Grübeln und neigen zu Selbstbeschuldigungen. Gesunde Vergleichspersonen nutzen dagegen Ablenkung, Neubewertung oder Akzeptanz um wieder zur Ruhe zu kommen.

Das Gesamtbild

Wir sehen nun das ausgearbeitete Diagramm der Psychose Entstehung. Auf der Basis von genetischen Dispositionen, frühen Hirnschädigungen und sozialen Risikofaktoren stehen nun gestörte Emotions- und Stressregulation, die sich als Übergebrauch ungünstiger Strategien zur Emotionsregulation, sowie als gestörte psychophysiologische Selbstregulation zeigen. Diese begünstigen die Wahnsymptomatik sobald ein aktueller sozialer Stressor auftritt. Damit wären potenzielle therapeutische Ansatzpunkte klarer.

Therapeutische Erfahrungen

Frau Lincoln berichtet uns von einigen Therapie Studien, die auf der Grundlage dieses Modells durchgeführt wurden. Zum einen ging es um Achtsamkeit im Umgang mit Triggern und Sorgen in einem Kurzzeittherapie-Setting. Dies hat sich als gering hilfreich erwiesen.
Der Versuch, mithilfe von Bio-Feedback auf physiologischem Weg Einfluss zu nehmen, war nicht wesentlich erfolgreicher.

Noch mehr Faktoren

Bisher ging die Referentin noch nicht auf den kognitiven Pfad der Wahnentstehung ein, was sie nun nachholt. Kognitiv erfolgen die Bewertungen eines Ereignisses und die Bewertungsschemata entwickeln Menschen z. T. früh im Leben, meist durch die Eltern vermittelt. Es geht um die Art und Weise, sich selbst, die anderen und die Welt zu erleben und zu bewerten.
Hier zeigt die Forschung, dass Betroffene die Welt eher als gefährliche und unberechenbar erleben, sich selbst eher als schwach und wertlos und andere Menschen als stark. Gut erforscht wurde z. B. der negative Effekt von Stress auf den Selbstwert.
Damit wäre ein weiterer therapeutischer Zugang eröffnet – die Arbeit am Selbstwert. Die bisherigen Ergebnisse fallen allerdings auch hier bescheiden aus.
Also bezieht Frau Lincoln nun auch noch das Phänomen der Dopamin Dysregulation ein, denn es ist bekannt, dass dies sehr spezifisch für psychotische Erkrankungen ist. Dopamin Überschuss kann zu verzerrten Wahrnehmungen führen, was einer psychotischen Verarbeitung natürlich zuspielt.
Betroffene nehmen also einen eigentlich harmlosen Reiz bedrohlich wahr, die Angst nimmt relativ unreguliert zu und verunsichert zusätzlich. Nun sucht der Betroffene eine Erklärung für sein Erleben und die wahnhafte Erklärung kann ihm nun ein Gefühl der Erleichterung verschaffen.

Die Rolle des Denkstils

Diese ganze Dynamik wird gestützt und getragen von der Neigung der Betroffenen, schnelle Entscheidungen zu treffen. Diese Art des „schnellen Denkens“ ist gut bekannt bei psychotisch Erkrankten.
Das bringt nun eine neue therapeutische Möglichkeit ins Spiel – die Arbeit mit dem Denkstil. Im Ergebnis scheint es möglich zu sein, den Denkstil tatsächlich zu verlangsamen.

Rückzug und Vermeidungsverhalten

Ein weiteres Merkmal der Erkrankung ist, dass Betroffene sich ungern auf Augenkontakt einlassen. Weiter versuchen sie ihre Ängste mit Vorsorgemaßnahmen einzudämmen z. B. die Tür doppelt abzuschließen o. ä. Dieses Verhalten erleichtert kurzfristig führt aber langfristig immer tiefer in die Ängste.
Hier gab es psychotherapeutische Versuche in virtuellen Umwelten, die durchaus Effekte erzielt haben.

Neue Konzepte

Im Ergebnis gibt es nun eine ganze Reihe von Komponenten, die sich auch alle therapeutisch adressieren lassen, aber jede für sich nur geringe Effektstärke zeigt. Daraus ergibt sich der Gedanke: Könnte man nicht höhere Effektstärken erzielen, wenn alle Komponenten angesprochen würden? Und genau dieser Versuch wurde nun im „Feeling Safe Programm“ verwirklicht.
Es zielt auf Emotionsregulation und Verminderung von Sorgen, sowie auf eine Veränderung des Denkstils sowie das Schlafverhalten und den Umgang mit Stimmen. Das ganze Programm ist modular aufgebaut und kann an die spezifischen Bedürfnisse einzelner Patienten angepasst werden.
Das Programm erzielt tatsächlich relativ hohe Effektstärken und ist inzwischen sehr anerkannt. Wir sehen noch den Werbeclip dazu.
Frau Lincoln schließt, wie sie angefangen hat mit Karl Jaspers. Diesen hat sie mit ihrer Präsentation widerlegt. Symptome von Wahn sind ein Erleben, das tatsächlich verstehbar ist.

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Die Psychosomatik erkundet die Entwicklungspsychologie

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg: Prof. Dr. Stephan Doering, Leiter der Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie der Medizinischen Universität Wien: „Der Tanz mit dem Baby – entwicklungspsychologische Modelle der frühen Interaktion“

Herr Doering klärt uns zu Beginn darüber auf, dass er weder Bindungsforscher noch Kinder- und Jugendpsychotherapeut ist, sondern Psychoanalytiker und Psychotherapieforscher. Er möchte uns aber etwas zur Bindungsforschung und zur Interaktion zwischen Mutter und Kind berichten, weil die Forschungsergebnisse aus diesen Bereichen sehr relevant für die Psychotherapie sind. Ich kann vorwegnehmen, dass Herr Doering uns die historische Entwicklung und Meilensteine der frühkindlichen Entwicklungspsychologie vorstellen wird.

Anfänge

Wir bekommen zunächst ein Diagramm präsentiert. Es stellt die allmähliche Ausbildung eines psychischen Raums beim heranwachsenden Baby dar. Die im Diagramm veranschaulichte Theorie nimmt noch an, dass es eine frühe Phase einer sog. „undifferenzierten Matrix“ gibt, die ein Baby erlebt. Diese werde als weitestgehend vegetativ erlebt, also ähnlich einer Pflanze.
Relativ bald wurde diese Betrachtung angegriffen bzw. durch besseres Wissen ersetzt. Insbesondere die Forschungsarbeiten von Daniel Stern revolutionierten die Vorstellungen über die Bewusstseinsvorgänge eines Babys.
Dann werden wir an das Buch „Der kompetente Säugling“ erinnert. Darin stellte Martin Dornes das entwicklungspsychologische Wissen dieser Zeit (1993) umfassend dar und glich es auch mit psychoanalytischen Modellen ab. Seither kann man davon ausgehen, dass Babys sehr wohl über eine gewisse Selbstwahrnehmung verfügen und dass sie sich an ihre Betreuungspersonen anpassen können.
Anhand dieser Grundlagen möchte uns Herr Doering nun die Arbeit von Beatrice Beebe und Frank M. Lachmann vorstellen. Beides sind Säuglingsforscher, die auf der Basis ihrer Einsichten die Relevanz insbesondere für die Psychoanalyse, im Weiteren aber auch für Psychotherapie insgesamt relevant halten. Das Eingangszitat dazu lautet:

„[…] weil sich die basalen nonverbalen Interaktionsprozesse so ähnlich bleiben, […] vermag [das] unser Verständnis der Analytiker-Patient-Interaktion zu vertiefen.“

Die Interaktionsprozesse verändern sich natürlich durch Sprache und Kognitionen, aber der nonverbale Grund bleibt dabei erhalten. Der Ansatz wäre also nun, vor diesem Hintergrund die folgenden Fragen zu beantworten: Was geschieht eigentlich in einer Psychotherapie? Was passiert jenseits der Worte? Herrn Doerings Forschungsarbeit besteht nun genau darin, zu versuchen, diese Fragen zu beantworten.

Was ist eine Repräsentation?

Das klassische Verständnis dieses Begriffs umschreibt die Anwesenheit von etwas im Bewusstsein, das nicht real präsent ist. Die Hypothese dazu lautete immer, dass dafür so etwas wie symbolischen Fähigkeiten notwendig wären, also Sprachfähigkeit.
Nun hat sich aber herausgestellt, dass es auch präsymbolische Repräsentationen gibt. Diese lassen sich ab dem zweiten Lebensmonat feststellen und es geht dabei um Bilder, Töne und Geräusche sowie um Gerüche, die in Beziehungskontexten eine Rolle spielen. Diese bilden präsymbolische Repräsentanzen, die zum impliziten Beziehungswissen gezählt werden. Es wird angenommen, dass sie uns ein Leben lang erhalten bleiben.
Klassische Experimente, die diese Hypothese stützen, sind: Dass ein Säugling innerhalb von fünf Tagen nach der Geburt die Mutter am Geruch erkennen kann, nach nur drei Tagen die mütterliche Stimme und ihr Gesicht nach etwa zwei Tagen. Aus diesen Erkenntnissen wurde im Anschluss die Entwicklungspsychologie der Klein‘schen Objektbeziehungstheorie erweitert.

Implizites Beziehungswissen

Alle diese präsymbolischen Repräsentationen werden in Beziehungen erworben und bleiben für Beziehungen relevant, auch nachdem symbolische Repräsentanzen gebildet werden können. Es ist implizit-prozedurales (unwillkürliches) Beziehungswissen, das ein Stück weit unsere Erwartungen an und Handlungen in Beziehungen beeinflusst.
Daniel Stern hat diese Art von Wissen als RIGs „Representations of Interaction that have been Generalized“ bezeichnet. Diese umfassen Gefühle, Handlungen und Interaktionen in komplexen Mustern.

Synchronisierung

Wie bilden sich nun die präsymbolischen Repräsentanzen oder RIGs? Eine zentrale Rolle spielt dabei die Synchronisation, also die zeitliche Abstimmung zwischen Partner.

Bekannt ist das Phänomen der Fähigkeit des Säuglings, bereits wenige Stunden nach seiner Geburt die Mimik eines Gegenübers nachahmen zu können. Ob das bereits ein Effekt des Gesichts-Feedbacks ist (facial feedback) ist noch nicht geklärt.

Die Rolle des „Spiegelns“ hingegen scheint sehr viel eindeutiger geklärt. Es ist eine der häufigsten Interaktionen zwischen Mutter und Kind, dass wechselseitig Gesichtsausdrücke produziert und zurückgespiegelt werden. Diese Abstimmung erfolgt in Zeiträumen von Mikrosekunde, ist also hochdynamisch. Da Mimik aber auch zum Gefühlsausdruck zählt, findet hier auch schon eine Affektregulation und damit Aufbauprozesse eines Selbsts statt. Frau Beebe formuliert die Erfahrung so:

„Ich erlebe mich selbst als eine Person, die dir folgt und der du folgst.“

Ein weiteres Forschungsergebnis von Frau Beebe ist, dass eine zweieinhalbminütige Beobachtung einer Mutter-Kind-Interaktion (das Kind ist vier Monate alt), das Bindungsmuster mit einem Jahr vorausgesagt werden kann. Mithilfe einer guten Filmaufnahme dieser Interaktion lassen sich Spiegelungs-, Berührungs-, Handlungs- und Abstimmungssequenzen analysieren und auf ihre Angemessenheit und Synchronität prüfen. Gelingende Interaktionen muten an wie ein Tanz von Mutter und Kind.
Wir sehen nun eine kleine Videosequenz einer solchen Mutter-Kind-Interaktion, die das Gehörte eindrücklich illustriert. Dieses Beispiel dokumentierte eine gute Abstimmung zwischen Baby und Mutter.

Misslingende Abstimmung

Nun nennt uns Herr Doering einige Anzeichen, die für ein desorganisiertes Bindungsmuster sprechen. Die Kinder zeigen mehr Kummer in der Mimik, sie zeigen auch Abweichungen zwischen stimmlicher Äußerung und Affektausdruck, die Rhythmen sind schwer vorhersagbar und die Kinder berühren sich selbst weniger mit ihren Händen.
Die Mütter wenden ihren Blick häufiger ab, kommen aber auch häufiger besonders nah oder zu nah. Wenn das Kind Kummer zeigt, zeigen sie sich überrascht und eher positiv und sie können sich nicht gut zeitlich abstimmen. Sie versuchen stark ihre Mimik zu beherrschen und berühren ihr Kind eher unkoordiniert.
Zum besseren Überblick bekommen wir noch ein Diagramm, das uns die Zeitlinie der Synchronität darstellt. Diese beginnt bereits vorgeburtlich und macht in den ersten sechs nachgeburtlichen Monaten vor allem Erfahrungen in Interaktionen. Dabei hilft dem Baby ein angeborener „Kontingenz-Detektor“, denn es sucht nach wenn-dann Beziehungen.
Etwa ab dem neunten Monat entsteht so etwas wie Intersubjektivität und etwa ab dem ersten Lebensjahr beginn allmählich die Bildung symbolischer Repräsentanzen.

Abriss und Reparatur

Aber keine Harmonie hält ewig und es kommt auch immer wieder zu Abbrüchen und Missverständnissen. Wieder war es Daniel Stern, der dieses Phänomen neu gedeutet hat. Danach sind die Unterbrechungen und ihre Reparatur sehr wichtige Erfahrungen für den Säugling, denn er trainiert damit seine Toleranzschwelle und macht auch die Erfahrung von Selbstwirksamkeit, wenn es ihm gelingt, die Mutter wieder zum Tanzen zu bringen. Genauere Forschungen haben ergeben, dass nur 30 % der Zeit in Harmonie verbracht werden und während 70 % der Zeit eine gewisse Dissonanz vorherrscht.

Das berühmteste Experiment zu diesem Thema ist das „Still Face Experiment“. Darin bekommen Mütter die Aufgabe, drei Minuten lang ihre Gesichtszüge nicht zu verändern. Wir sehen ein solches Experiment in einem kurzen Video und es ist sehr anrührend, welche Anstrengungen das Kind macht, um die Mutter wieder in Einklang zu bringen. Der Forscher Ed Tronick nannte das: „Das Gute, das Schlechte und das Hässliche“. Gut sind die normalen Dinge, wenn Einklang zwischen Mutter und Kind herrscht. Schlecht ist, wenn der Einklang gestört ist und hässlich ist, wenn es keinen Rückweg aus dem Missklang gibt.

Eine gelingende Beziehungsgestaltung umfasst also sowohl Harmonie als auch Dissonanz und die Wege dazwischen. Reine Harmonie ist so schädlich wie reine Dissonanz. Genau das besagt das „Mutual Regulation Model“

Mutter und Kind beeinflussen gegenseitig, also beide sind sowohl aktiv als auch passiv an der Beziehungsgestaltung beteiligt. Dabei hilft auch das sog. „Social Referencing“. Dieser Ausdruck will sagen, dass das Kind in unbekannten Situationen auf den Gesichtsausdruck bzw. die Reaktion der Mutter achtet, um einen Hinweis darauf zu bekommen, ob die Situation womöglich gefährlich ist.

Kreuzmodale Entsprechung und Affektabstimmung

Es ist schon länger bekannt, dass kleine Kinder verschiedene Objekte mit mehreren Sinnen erforschen und zwar visuell, taktil, evtl. über den Geruch oder auch auditiv. Zum Verständnis dieses Phänomens hat wieder Daniel Stern einiges beizutragen. Er vermutet eine „supra-modale Wahrnehmung“, die weder taktil, auditiv oder visuell ist, aber die Möglichkeit bietet, ein und denselben Gegenstand in unterschiedlichen Modi wiederzuerkennen.

Stern bringt auch noch den sog. „Vitalitätsaffekt“ ins Spiel. Damit möchte er die Erlebniswelt des Kleinkinds beschreiben, die als ein Auf und Ab von Gefühlen und Intensitäten vor sich hinfließt. Damit ist es möglich, die typischen Gesprächsformen zwischen Eltern und Kindern zu verstehen. Übertrieben laute oder leise, hohe oder tiefe Sprache, eine übertriebene Mimik und alles geht mit dazu passenden Bewegungen einher, die entsprechend schnell und kräftig sind.

Dies wird ab dem neunten Lebensmonat noch einmal intensiver und um eine neue Dimension erweitert, denn in dieser Zeit beginnt die Affektabstimmung eine wichtigere Rolle zu spielen. Affekte und Emotionen haben auch eine Erregungskurve z. B. ansteigend im Ärger oder abfallend bei der Trauer. Diese Verläufe lassen sich nun auch in der Stimme, der Bewegung oder dem Gesichtsausdruck nachvollziehen. Der Vortragende gibt uns ein schönes stimmliches Beispiel des „Kuckuck-Da“ Spiels, das von sechs bis acht Monate alten Kindern so innig geliebt wird.
Wir bekommen noch weitere Beispiele für kontingentes Spiegeln, also kongruente und markierte Wiedergaben der Äußerungen des Kindes, sodass es die Möglichkeit hat, sich sowohl gesehen als auch verstanden zu fühlen. Auch die Beispiele, bei denen die Spiegelung nicht klappt, sind eindrucksvoll.

Konsequenzen für die Psychotherapie

Herr Doering plädiert dafür, dass diese Prozesse von Synchronität, Grenzverfehlungen, kontingente Spiegelungen sowie der Verlauf von Erregungskurven und die kreuzmodalen Übersetzungen eine wichtige Rolle für den Verlauf und den Erfolg einer Therapie spielen. Patient*innen haben eher ungute Abstimmungserfahrungen gemacht und in ihrem impliziten Gedächtnis sind wohl häufiger ungute Interaktionserfahrungen abgelegt.
Diese impliziten Inhalte zeigen sich im nonverbalen Verhalten, der Inszenierung, der Art und Weise der Annäherung und des Abschieds und in den Möglichkeiten der gegenseitigen Regulation. Herr Doering möchte uns dafür sensibilisieren.

Hier geht es zu diesem überaus reichhaltigen Vortrag

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Die Psychosomatik erkundet Geist und Körper

Der Mensch ist nicht nur seine Gedanken

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: PD. Dr. Donata Schoeller, Universität Island und Koblenz: „Zu sich kommen im Denken: wenn der Geist auf den Körper hört“

Der verkörperte, eingebettete und aktive Geist

Es gibt eine lange Tradition, die Körper und Geist als zwei verschiedene Aspekte der Welt betrachtet. Diese Art über sich und seinen Körper zu denken, hat zu einer gewissen Abwertung des „rein“ körperlichen geführt. Diese Sichtweise wird heute kritisiert und Frau Schoeller möchte uns diese kritische Sichtweise näherbringen.
Zunächst einmal sind Körper nie nur Körper, sie sind immer in Umwelten eingebettet und sich selbst ebenfalls eine Umwelt. Dazu liest sie uns ein Zitat von Eugene Gendlin vor. Sie fordert uns dazu auf, wahrzunehmen, welche Auswirkungen der Text auf unser Körperempfinden hat.

„Der Blutkreislauf wird häufig als die Umwelt der Zellen bezeichnet, die er ernährt. Die vielen Prozesse im Körper haben unterschiedliche Teile als ihre Umwelt. Die Hautlinie ist nicht die große Scheidelinie (…)
Der Körper ist eine Umwelt, in der sich der Körperprozess weiter fortsetzt.
Der Körper ist durch einen im Prozess befindlichen Embryo entstanden. Die Struktur des Körpers ist aber nicht nur entstanden, sondern wird auch durch fortlaufende Prozesse erhalten – wenn diese aufhören, fällt er auseinander.
Betrachten wir die Linien auf eine Muschel: ein kleiner erster Teil ist bereits Muschel und war das Gehäuse eines kleineren Tiers; Ringe und noch mehr Ringe werden durch Wachstum hinzugefügt. Die Muschel ist charakterisiert durch die Spur eines aktiven Geschehens, sie ist verdichteter Prozess. Der Körper ist genauso, er ist ein Beleg, eine Spur eines aktiven Geschehens.“

Wenn wir diese Perspektive einnehmen, ist es nicht mehr so einfach zu bestimmen, was genau mit „innerhalb“ oder „in“ eigentlich gemeint ist. Als Beispiele nennt sie die Erfahrung des Drucks an der Fußsohle, die sich im ganzen Körper wahrnehmen lässt, aber nicht mehr scharf umrissen ist. Oder die Atmung, die Sauerstoff aus der Luft aufnimmt, der dann wiederum von den Zellen des Körpers aufgenommen wird.

Der Körper ist in der Umwelt und die Umwelt im Körper.

Geist als emergenter Effekt

Jenseits von physikalischen, chemischen und biologischen Umwelten leben Menschen immer und zwangsläufig mit anderen Menschen zusammen. In Familien, Beziehungen, Kulturen und Städten entsteht durch die Sprache auch eine Art Umwelt. Sprache ihrerseits erschließt dann die weiteren Umwelten von Bedeutung und Geist.
Auch hier bekommen wir Zitate zur Verdeutlichung:

„Durch die Lebensprozesse von Generationen sind geistige Inhalte und Bedeutung wie eine zunächst neue, sich stets generierende Umwelt gewachsen, eine Körper-Umwelt, in der nun unsere Lebensprozesse vor sich gehen …“

„Mit uns als Menschheit hat sich auch eine Umwelt der Bedeutungen entwickelt, die unsere Körper, unsere Lebensweisen implizieren …“

„Sprachliche Bedeutung ist die durch den Lebensprozess der Menschheit entstandene Umwelt, in der dieser Prozess nun weitergeht.“

Körper, Sprache und Bedeutung sind in dieser Sichtweise immer miteinander verknüpft und verbunden, jegliche Trennung oder Teilung wäre reine Willkür. Frau Schoeller drückt es so aus:

„Sprachsysteme sind gewachsen aus einem uralten, gewebten Teppich von gelebten, gekreuzten, gegenseitig interaffizierten Lebenskontexten, über Jahrtausende.
Sprachmuster sind mit dem Mustergefüge menschlicher Situationen und Kulturen entstanden und aus den /Sprach-)Körpern, die sich entwickelt haben.
Bedeutungssysteme in Sprache, Bedeutungen in Worten werden gelebt, erlebt, weiterentwickelt, dadurch neubelebt, von Generation zu Generation erneuert …“

Ein anderer Blickwinkel

Es kommt Frau Schoeller nicht darauf an, hier eine philosophisch abstrakte Debatte zu führen. Sie möchte auf die praktische und alltägliche Kommunikationspraxis schauen, die sich in diesem Licht ganz anders und neu darstellt.
Um aber diesen neuen Blick zu gewinnen, lohnt es sich zunächst auf konventionelle Modelle von Bedeutung zu besinnen.

Populär ist hier vor allem das Repräsentationsmodell. Ein Wort verweist auf einen Gegenstand – z. B. dieser Apfel hier.

Das andere häufig verwendete Modell wäre das der Konstruktion, in dem die Begriffe der schon vorhandenen Welt dem Verstand oder Gehirn entspringen.

Die dazugehörigen Verfahren praktizieren dann logische Betrachtungen, begriffliche Implikationen, Strukturen, Grammatik, Wahrheitsbedingungen und Sprachkonventionen und nirgendwo taucht dabei der Körper auf.

Dabei kommt aber etwas zu kurz. Wir kennen die geschliffenen Sprachkonserven, feststehende Phrasen, die elegant klingen mögen uns aber nicht zum Schwingen bringen. Andererseits gibt es die Erfahrung, dass durch die Beschäftigung mit einem Begriff neue Nuancen auftauchen, dass diese Beschäftigung uns ergreift.

Ein Wort steckt quasi voller Bedeutungen, je nach Kontext, Zeit und Mensch, der das Wort verwendet. Oder auch die Erfahrung, dass ein gutes Wort zur rechten Zeit eine Situation völlig verändern kann.

Um diese Phänomene besser erfassen zu können, passt der Begriff der Performativität wesentlich besser, als das Sender – Empfänger Modell der Kommunikation.

„Sprache geschieht hinein in ein stets bewegtes verkörpertes Erlebnisgeschehen – in den Strom eines Bewusstseins.“

Ein Phänomen, das auch in der Psychotherapie immer wieder erlebt wird.

Konsequenzen für Forschungspraktiken

Folgende frage führt den nächsen Abschnitt ein:

Gewähren akademische Forschungspraktiken genügend Raum, um dieses Aufeinander Wirken der untrennbaren körperlichen und geistigen Umwelten auf den Lebensprozess zu kultivieren?

Diese Frage ist wichtig, weil der Zugang über eine verkörperte Sprache ganz andere Bedeutungsbereiche erschließen kann.

Dazu hören wir ein Zitat des Philosophen Thomas Nagel. Darin stellt er klar, dass wir mit dem Ideal der Objektivität, das in der Wissenschaft der Goldstandard ist, etliche subjektive Erfahrungsbereiche gar nicht erkennen können.
Die Forderung, objektiv zu denken, trennt uns von den körperlichen Quellen des Denkens von einem Standpunkt aus. Um aber diesen Standpunkt finden zu können, braucht es eine Wahrnehmung des Körpers. Diese zu gewinnen, ist wiederum alles andere als einfach. Körperlich verbunden zu sprechen braucht Unterricht und Übung, die hierzulande kaum eine Tradition haben. Um diesen anderen Zugang zu Bewusstsein zu gewinnen, bräuchte es eine verbundene Art des Sich-Einlassens auf die Welt, eine Art Hingabe.

Schulung im anderen Denken

Diese Art von Schulung hat Frau Schoeller mit einer Kollegin entwickelt. Das Programm hat den Namen: „Embodied Critical Thinking“. Dieses Programm baut sich auf vier Prinzipien auf.

  1.  Einen Raum für gelebte Erfahrung schaffen – das bedeutet verlangsamen, eintauchen, in Kontakt kommen mit dem Reichtum, der Subtilität und impliziten Präzision der gelebten Erfahrung.
  2. Reflexive Fürsorge – halten und zulassen. Sich an die erlebte Bedeutsamkeit (felt sense) eines Problems, einer Frage, einer Situation halten, sie sich entfalten lassen um den Denkprozess zu bereichern.
  3. Verbundenes Sprechen – die Freiheit lassen, Sinn entstehen zu lassen. Auf sich selbst und den anderen achten, um den ausschlaggebenden Punkt zu berühren beim Formulieren und entstehende Bedeutungen nicht unter dem Druck akzeptabler „Sprachspiele“, Meinungen und Mustern zu verlieren.
  4. Radikales Zuhören. Auf die Resonanz der Formulierungen achten und sich gegenseitig durch aufmerksames, nicht unterbrechendes Zuhören unterstützen.

Es braucht Zeit, um Zuhören zu können. Zeit als Bedingung, um unterschiedliche Wissensformen (der Ersten und Dritten Person) zusammenzubringen. Dabei geht es darum Zuhören zu üben und für tastend zu formulieren, damit sich die Ebenen der begrifflichen Implikationen und der erlebten Bedeutsamkeit verbinden können. So kann Solidarität entstehen, um die Verletzlichkeit im Denken zu schützen und sie kann eine Quelle sein, um über Muster hinaus zu fühlen und zu denken.

Techniken

Wir bekommen nun noch zwei Techniken vorgestellt, mit denen diese Art des Zuhörens geübt werden kann. Das erste Beispiel (Dropping und Dipping) handelt von der Erforschung des Kernbegriffs „Zuhause“. Ein langsames eintauchen in die zahlreichen Facetten, die dieser Begriff für den Forscher entwickelt.
Eine zweite Übung heißt „Crossing“ – Erlebnisse kreuzen. Darin werden zwei Erlebnisse assoziiert bzw. die Assoziationen von Erlebnissen gefunden und vertieft erforscht. Auch dieses Beispiel ist sehr eindrucksvoll.
Frau Schoeller macht uns anhand der Beispiele noch einmal klar, dass das Sprechen über etwas, das Erleben verändert und dass verändertes Erleben die Sprache verändert. Bedeutung und Erleben erlauben sich gegenseitig.

Gesamtgesellschaftliche Relevanz dieser Sicht

Objektivierende Sprechweisen haben Rückwirkungen auf das Erleben des Besprochenen. Aber diese Rückwirkungen werden in aller Regel nicht berücksichtigt. „Man bewegt sich im alltäglichen oder wissenschaftlichen Sprachsystem oft wie in einem abgeschlossenen System, in konventioneller oder paradigmatischer antrainierter Eingespieltheit – man sagt, was man zu verbinden und zu sagen erlernt hat, was schnell geht, was den Ablauf nicht stört, ein gewohntes schnelles Pingpong mit wenig Überraschungen.“
Und: „Entkoppelte Sprache – erlebte Kontexte werden in einem alltäglichen akademischen Sprachgebrauch zu gering oder gar nicht mehr berührt, tangiert, vorangetragen, sondern oftmals chronisch übergangen, diffus verletzt, verloren, ohne dass das je zur Sprache kommen kann. Denn das Problem liegt u.a. im Sprachgebrauch. Geistige Produkte werden zu rigiden Umwelten des Körpers. Es kommt zu Entladungen in aufgeheizten Debatten, in denen Worte wie Messer wirken.“
Diese Art von Sprachgebrauch lässt sich auch in politischen Debatten oder Talkshows gut beobachten.
Um das zu ändern bräuchte es neue Sprachformen und -praxen. Ein Beispiel für dieses neue Paradigma wäre das Resonanz Modell von Hartmut Rosa. Frau Schoeller bevorzugt aber die Sprachphilosophie von Eugene Gendlin, die den Begriff ‚Responsivität‘ verwendet. Darin geht es um Verantwortlichkeit und Empfänglichkeit um die vielfältigen bedeutsamen Umwelten zu kultivieren, die der zerbrechlich-starke Lebensprozess bedarf und die spürbarer werden, wenn im Denken zu sich kommt.
Ein tiefgründiger und spannender Vortrag!

Hier geht’s zum Vortrag:

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Die Psychosomatik erkundet gewalttätige Jugendliche

jugendliche Gewalt

Bericht vom Kolloquium „Seele – Körper – Geist“ der Psychosomatischen Klinik Freiburg, Vortrag von: Svenja Taubner, Prof. Dr., Direktorin des Instituts für Psychosoziale Prävention, Medizinische Fakultät Heidelberg
„Gewalttätige Jugendliche verstehen und behandeln“

Frau Taubner liefert uns zunächst einen Überblick über die Relevanz ihres Themas. Weltweit machen adoleszente Jugendliche (10 bis 24-jährige) den größten Bevölkerungsanteil aus. In aller Regel ist das auch der gesündeste Anteil der Weltbevölkerung. Daraus resultiert dann aber, dass diese Gruppe den geringsten Gesundheitszuwachs verzeichnen kann. Besonders in den Ländern des globalen Nordens machen psychische Krankheiten einen Großteil der Gesundheitsrisiken aus.
Statistisch ermittelt ist auch, dass psychische Krankheiten zu 75% vor dem 25ten Lebensjahr entstehen. In der Altersgruppe der Adoleszenten sind einige besonders bedroht. Das sind Jugendliche, die wirtschaftliche Not leiden, LGBT orientierte, Wohnsitzlose und jugendliche Gewalttäter, die z.B. eine zehnmal höhere Wahrscheinlichkeit haben, früh zu versterben.

Besonderheiten der Adoleszenz

In der Entwicklung des Gehirns gibt es einen Unterschied zwischen Frauen und Männern. Die weibliche Entwicklung beginnt ca. 1,5 Jahre früher als bei Männern. Was geschieht, ist, dass sich sehr viele neue Zellverbindungen bilden. Diese werden dann erfahrungsabhängig wieder verringert. Die Vorstellung ist, dass sich dabei allmählich, das erwachsene Gehirn bildet.
Dieser Prozess wird als Entwicklungsfenster gesehen. Dieses Fenster ist nur eine bestimmte Zeit geöffnet. Dabei entwickeln sich die verschiedenen Gehirnregionen nicht gleichzeitig. Der Fortschritt erfolgt von innen nach außen und von hinten nach vorne, so dass die frontalen Gehirnbereiche als letzte ausreifen. Diese betreffen gerade die sog. höheren Funktionen z.B. die Zukunftsplanung.
Jugendliche, die in dieser wichtigen Reifungszeit keine Übungserfahrungen machen können, werden es sehr schwer haben, entsprechende Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erlernen.
Beobachtet wird auch, dass sich die limbische (emotionale) und corticale (mentalen) Entwicklung zeitlich versetzt verlaufen. Das emotionale Erleben ist eine Nasenlänge voraus, was diese Zeit auch so aufregend machen kann.

Pathologien der Persönlichkeitsentwicklung

Rein beschreibende Diagnosen bieten lange Listen von Verhaltensauffälligkeiten, die wohl jeder Jugendliche irgendwie kennt – Aggressionen, Trotz etc. Wenn aus einer Liste von 21 Merkmalen in den letzten sechs Monaten drei zutreffen, könnte man diagnostizieren – allerdings ist die Trennschärfe nicht besonders gut ausgebildet.
Allenfalls der Störungsbeginn könnte noch zusätzliche Gesichtspunkte liefern, also ob das auffällige Verhalten sich schon in der Kindheit gezeigt hat oder erst mit der Adoleszenz.
Über die sog. Prävalenz, also die Anzahl von Menschen, die eine bestimmte Störung entwickeln, beträgt 5 – 10%, bei Inhaftierten steigt diese Zahl auf 37 – 68% und bei Menschen, die sich selbst verletzen liegt sie bei 30%.

Die antisoziale Persönlichkeitsstörung

Die Diagnose „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ (ASPS) wird von der Hälfte der Betroffenen erst im Erwachsenenalter entwickelt. Diese machen etwa 9% der Bevölkerung aus und sind für 50% der Straftaten verantwortlich. Berücksichtigt man die Kosten, die dadurch entstehen, würde es sich lohnen, wenn man solche Entwicklungen frühzeitig verhindern oder zumindest mildern könnte.
Dazu müssten allerdings etliche Fragen geklärt werden. Wie entwickelt sich die Störung? Was sind Schutz- und was sind Risikofaktoren? Welche Rolle spielen biologische, psychische und soziale Einflüsse?

Die Psychotherapie der ASPS

Die ASPS stellte lange Zeit eine große Herausforderung für Jugendämter, Justizbehörden und Psychotherapeuten dar. Es hat sich herausgestellt, dass Bestrafung keine Wirkung auf das Verhalten der Betroffenen war. Das Justizsystem hat sich eher als Risikofaktor erwiesen und gruppentherapeutische Angebote haben die Delinquenz sogar noch verstärkt. Die pessimistische Haltung: ‚Nichts funktioniert‘ hat sich breitgemacht.
Durch eine umfangreiche Metastudie wurde aber festgestellt, dass psychotherapeutische Maßnahmen die höchste Wirksamkeit entfalten und dass die Einbeziehung des sozialen Netzes in die Therapie sehr unterstützend für die Wirksamkeit ist.
Frau Taubner wollte eine spezifische Psychotherapie für ASPS entwickeln und musste sich dazu zunächst nach einem Modell umsehen, das ihr dabei helfen konnte. Die klassische psychiatrische Betrachtung ist nur beschreibend und diese war für eine evidenzbasierte PT, die sie anstrebte, nicht geeignet.
Sie nutzte also eine Betrachtung, die psychopathologische Entwicklungen von normalen Entwicklungen differenzieren kann, die Sprünge in der Entwicklung entdecken kann, die genetische und kulturelle Einflüsse berücksichtigt, interdisziplinär ausgerichtet ist, Transaktionen berücksichtigt und Risiko- und Schutzfaktoren benennen kann.
Dabei hat sich herausgestellt, dass viele Wege in Pathologien münden können – z.B. Missbrauchserfahrung, Frontallappenläsion oder genetische Einflüsse. Aber ebenso gilt, dass ein Weg zu verschiedenen Pathologien führen kann. So kann Missbrauchserfahrung sowohl zu extremem Rückzugsverhalten führen, als auch zu erhöhter Impulsivität.

Entwicklungswege

Die Entwicklungspsychologie des aggressiven Verhaltens zeigt, dass dieses Verhalten seinen Höhepunkt mit dem zweiten Lebensjahr erreicht. Zumindest ist das so bei drei Vierteln der Kinder – nur ein Viertel zeigt sich nicht aggressiv. Ab diesem Zeitpunkt nehmen aggressive Verhaltensweisen bei den meisten Kindern ab. Aber etwa 6% dieser Kinder bleiben aggressiv und das unabhängig von der Intelligenz. Diese Kinder sind allerdings weniger ängstlich. Die Schlussfolgerung daraus lautet: Gewalttätiges Verhalten muss verlernt werden bzw. dass Gewalt das Scheitern der kulturell geforderten Anpassung bedeutet.
Es folgen nun in schneller Folge etliche Diagramme und Tabellen, die wichtige Perspektivierungen darstellen. Als gut begründet gilt die Erkenntnis, dass die Probleme der Betroffenen bereits mit der Bindungsbeziehung beginnen. Fast alle zeigen vermeidende oder desorganisierte Bindungsmuster, ihr Lebensmotto besteht darin, dass sie nie wieder ein Opfer werden wollen.

Mentalisierung als therapeutisches Konzept

Über Mentalisierungsbasierte PT habe ich bereits in einem anderen Bericht geschrieben. Frau Taubner neigt ebenfalls zu dieser Herangehensweise. Sie erklärt „Mentalisieren“ so: Sich selbst von außen und die anderen von innen sehen zu können.
Wer effektiv mentalisieren kann ist neugierig auf mentale Erlebnisse – eigene und andere; es gibt ein Gewahrsein der Einflüsse, die Menschen aufeinander haben; die Einsicht, dass mentale Erlebnisse opak (undurchsichtig) sind; dass es verschiedene Perspektiven auf Geschehnisse gibt; dass es so etwas wie ein Grundvertrauen in andere gibt und die Grundeinstellung nicht paranoid ist.
Es scheint nicht verwunderlich, dass betroffene Jugendliche teilweise erhebliche Defizite in der Mentalisierung aufweisen. Die frühen Erfahrungen von abweisender, gewalttätiger oder vernachlässigender Behandlung führt zu einem feindseligen Erklärungsstil. Die Jugendlichen befinden sich in einer Art Dauer Alarmzustand, sind sehr misstrauisch und schwer zu erreichen.

Die Neurobiologie von aggressivem Verhalten

Es gehört zum Zeitgeist, dass keine psychotherapeutische Theorie mehr ohne Hirnscans auskommen kann. Wir bekommen einige solcher Aufnahmen präsentiert. Sie zeigen uns, dass Betroffene kaum über mentale Puffermöglichkeiten verfügen und deshalb eher handeln als nachdenken. Ihre Hemmschwelle ist gesunken, sie haben keine Einsicht in ihre Urheberschaft und sind nicht mit sozialen Werten identifiziert.

MBT der ASPS

Frau Taubner stellt uns kurz die Grundprinzipien der MBT dar. MBT ist ein manualisiertes Therapieverfahren und ein integrativer, transdiagnostischer Behandlungsansatz. Ihr Ziel ist die Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeiten. Für ihre Klientel hat sie ein Setting von dreißig Einzelstunden und zehn Familiensitzungen entworfen.
In der MBT ist die therapeutische Haltung zentral. Sie soll nicht-wissend sein, empathisch validierend, dabei neugierig und vielleicht sogar konfrontativ. Widerstände sollten wertschätzend behandelt werden.
Allerdings ist es nicht ganz einfach misstrauische Menschen, die gar keinen Therapiewunsch haben, in die Therapie zu bekommen. Entsprechend musste sie für ihre Studie in Kauf nehmen, dass zahlreiche Proband*innen vorzeitig abgebrochen haben.
Mit dem verbliebenen Rest konnte sie aber zeigen, dass die Gewaltbereitschaft abgenommen hat und die empathischen Fähigkeiten zugenommen. Etliche Teilnehmer*innen berichten von qualitativen Verbesserungen in ihrem Leben.

Zum Vortrag geht es hier

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