Das entfremdete Selbst

Bericht vom Dienstagskolloquium „Seele – Körper – Geist“ vom 04.12.18 von Prof. Dr. Matthias Michal:
„Das entfremdete Selbst: Depersonalisation und Derealisation“

In der Anmoderation berichtet uns Carl Eduard Scheidt davon, dass die Entstehung von DP/DR etwas geheimnisvoll sei. Schon lange bekannt, tauche sie im Zusammenhang von Trauma Forschung und Depression wieder verstärkt auf.
Herr Michal beginnt seinen Vortrag damit, dass er die Redensart: „Ich glaube ich stehe neben mir“ als eine alltägliche und häufig vorkommende Art von DP/DR vorstellt. In den meisten Fällen seien das kurzfristige Zustände, die im Lebenslauf fast jeder Mensch einmal erlebt. Allerdings gibt es Menschen, die über Monate und Jahre in solchen Zuständen verbringen.

Symptome

Die Symptome von Depersonalisation (DP) sind: Das Gefühl von Abtrennung von der eigenen Person, wie ein außenstehender Beobachter gegenüber den eigenen Gefühlen, Gedanken, Erinnerungen, Verhalten und Körper – wie im Traum, wie unter Drogen, wie nicht da sein.
Derealisation (DR) wird als Unwirklichkeitsgefühl in Bezug auf die Umwelt erlebt. Die Umwelt erscheint unwirklich, unecht, kulissenhaft – wie hinter einem Nebelschleier, wie hinter einer Glaswand, leblos, verzerrt, weit weg.
Wir lernen etwas über die Geschichte der Krankheit, die bereits 1845 beschrieben wurde und 1898 von einem Betroffenen ihre Benennung erhielt.

Krankheitsbild

Dann folgt ein erster Abschnitt für die Differenzialdiagnose, in der Herr Michal herausarbeitet, dass DP/DR keine Psychose ist, aber oft mit einer verwechselt wird. Typisch für DP/DR ist die Schilderung der Betroffenen – der „als ob“ Modus, in dem sie ihren Zustand beschreiben.

Diagnose und Differentialdiagnose

Für eine positive Diagnose gelten folgende Merkmale:
Erfahrung von Unwirklichkeit der eigenen Person oder der Umwelt. Die Realitätsprüfung bleibt intakt – die Menschen wissen wer und wo sie sind.

Die Symptome sind eine Quelle von Leid und Beeinträchtigung. Sie lassen sich nicht auf Drogen oder andere Krankheitsbilder zurückführen und es gibt keine andere Erkrankung, die die Symptome besser erklären kann.

Die häufigste Gegenübertragung (das Selbsterleben des Therapeuten mit dem Patienten) ist, dass die Therapeuten einschlafen. Es entwickelt sich keine Beziehung – „es springt kein Funke über“.

Das Leiden an DP/DR

Das Leiden der Patienten besteht darin, dass sie Angst haben, verrückt zu werden. Sie haben quälende Gefühle von Isolation und Einsamkeit, sowie das Gefühl, ihr Leben zu verpassen. Weiter schildern sie Konzentrationsstörungen (die nicht objektivierbar sind).

Der Behandler erlebt häufig eine Diskrepanz zwischen dem scheinbar ungerührten Verhalten der Betroffenen und ihrer ausgeprägten Verzweiflung, Angst und Not.

Krankheitsverlauf

Typisch für DP/DR ist, dass sie meist vor dem 25 Lebensjahr erstmals auftritt. Männer sind häufiger als Frauen betroffen (3 zu 2). Der Verlauf ist häufig chronisch und es dauert im Schnitt sieben Jahre bis eine korrekte Diagnose gestellt wird. Die Patienten schildern Ängste, die hypochondrisch wirken, dabei haben sie Schwierigkeiten, sich lebhaft an etwas zu erinnern. Sie schildern auch diffuse Symptome wie Kopfdruck, Kribbeln, Schwindel oder Benommenheit und sie grübeln fast zwanghaft über ihre Symptome worüber sie häufig weitere Krankheiten entwickeln.

Häufigkeit

Die Krankheit ist das dritthäufigste Syndrom nach Angst und Depression bei psychiatrischen Patienten. Schätzungen gehen von 5-10% der Patienten aus.

Auch Sozialpsychologisch wurde schon an DP/DR geforscht. Das Ergebnis besagt, dass sie in Individualistischen Gesellschaften häufiger vorkommt als in Kollektivistischen.

Ätiologie

Zur Entwicklung der Krankheit ist derzeit wenig bekannt. Das typischste Vorzeichen wäre eine besondere Ängstlichkeit im 13ten Lebensjahr und eine Erfahrung von Mangel an emotionaler Zuwendung und/oder Demütigung. Ein spezifischer Trauma-Bezug konnte nicht festgestellt werden.
Neurobiologische Befunde zeigen, dass DP/DR Patienten viele unspezifische Veränderungen in ihren „Hirn-Scans“ aufweisen.

Versorgungsprobleme

Herr Michal berichtet uns nun eine Fallgeschichte von einem zwanzigjährigen Betroffenen.  Durch eine erotische Versuchungssituation gerät der Patient in die Symptomatik. Ein Jahr später berichtet er seiner Mutter davon, die mit ihm zum Arzt geht. Dieser erstellt zwar eine vorbildliche Anamnese, schließt diese allerdings mit der Fehldiagnose „Paranoide Psychose“ ab. Der Patient wird also falsch und wirkungslos behandelt. Erst Jahre später taucht er nach eigenen Recherchen bei Herrn Michal auf, und kann dann von diesem passend und recht erfolgreich behandelt werden.

Störungsmodelle

Nun erfahren wir etwas über die „Störungsmodelle“, die von Verhaltenstherapeuten und Psychodynamischen Schulen entwickelt wurden. Verhaltenstherapeutisch betrachtet entsteht ein Teufelskreis, weil eine „normale“ DP/DR Erfahrung katastrophal bewertet wird, daraus Angst entsteht, die wiederum das DP/DR Empfinden weiter anheizt usf.

In psychodynamischer Betrachtung geht es um den Gefühlshaushalt. Die Beobachtung, das am Beginn der DP meist ein unerträgliches Gefühl oder eine ebensolche Erregung vorausgeht, wird als Flucht vor dem vollen Erleben der Wirklichkeit – dem „Beobachten statt erleben“ verstanden. Damit wird DP/DR zu einer Affektabwehr.

Die Rolle der Gefühle

In neuerer Terminologie würde das bedeuten, dass die „Affekttoleranz“ über ihre Leistungsschwelle getrieben wird und nur noch das Abstumpfen durch DP/DR zur Verfügung steht.

Was einem Menschen fehlt, der keinen Kontakt mehr zu seinen Affekten, Emotionen und Gefühlen hat, mach eine weitere Folie deutlich. Affekte sind das primäre, angeborene Motivationssystem des Menschen. Sie gehen stets allen Kognitionen voraus. Mit seinen Affekten im Kontakt zu sein ,vermittelt Lebendigkeit und weiter bieten sie uns Orientierung und Identitätsgefühl. Einen passenden Ausdruck für sie zur Verfügung zu haben, stellt eine Verbundenheit mit den Mitmenschen her.

In der Definition von „Seelischer Gesundheit“ des DSM-5 heißt es: „… fähig die ganze Breite der Emotionen zu erleben, auszuhalten und zu regulieren“

Sehr häufig finden sich konflikthafte Affekte bei den Themen: Ärger und Selbstbehauptung; Trauer und seelischer Schmerz; Nähe und Zärtlichkeit. Herausfordernd können auch Themen der Fürsorge und der Liebe sein. Sogar positive Selbstgefühle wie Selbstvertrauen, Selbstfürsorge, Würde können Anlässe für konflikthaftes Erleben sein.
Damit wird der Blick frei auf diese DP/DR als „Affektphobien“ – als die Angst vor Affekten.

DP/DR und Bindung

Als Beispiel verwendet Herr Michal die Bindungstraumatisierung. Die größte Angst eines Kindes ist, dass die Bindung verloren gehen könnte. Das kann in ein schreckliches Dilemma münden, wenn das Kind Ärger, womöglich Hass auf eine Bindungsfigur empfindet. Es bekommt Angst vor seinem Gefühl und diese Angst wirkt auf das „Angst – Furchtsystem“, das fernab des Bewusstseins neuro-hormonell mit der Angst umgeht.

In der ersten Stufe noch durch Aktivierung der Bewegungsmuskulatur, in der zweiten bereits mit Erregung der glatten Muskulatur (z.B. des Darms) und in der dritten Stufe dann mit Panik/DP/DR.

Wir lernen dann noch ein Modell, das uns sowohl ein Verständnis als auch einen Leitfaden für die therapeutische Intervention an die Hand gibt. Es sind das, das „Konfliktdreieck“ und das „Personendreieck“. Es ist eine Betrachtung, die Vergangenheit, Gegenwart der Alltagswelt und Gegenwart des Therapeuten zusammen betrachtet und die Verbindungen dazwischen deutlich macht.

Am Beispiel eines Romanauszugs (von Haruki Murakami „Die Pilgerjahre des farblosen Herrn Tazaki“) verdeutlicht uns Herr Michal die Anwendung der Dreiecke. Aus einem Anlass (Stimulus) von erfahrener Zurückweisung entsteht ein Gefühl samt Impuls (Ärger, Selbstbehauptung, Schmerz). Diese Gefühle werden mit Angst erlebt, die nun ihrerseits die körperlichen Folgen mit sich bringt (Anspannung, Nervosität, Bauchweh, Schwindel etc.).

Therapeutische Möglichkeiten

Herrn Michals bevorzugte Methode der Behandlung heißt: „Intensive psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie nach Davanloo (ISTDP)“. Sie nimmt in den Fokus, dass bei DP/DR eine massive Angst im Vordergrund steht und dass die Affekttoleranz beeinträchtig ist. Deshalb muss der Grad der Angst in jedem Moment möglichst genau erfasst werden, damit der Patient die Angst zwar spüren kann, aber nicht von ihr überwältigt wird. Das geschieht dadurch, dass die Aufmerksamkeit auf den eigenen Körper gelenkt wird; dass die Angstsymptome als solche benannt werden; dass die Ursachen der Angst identifiziert werden und dass der Therapeut sich immer wieder als Begleiter und Verbündeter in Erinnerung bringt.

Zum Abschluss berichtet Herr Michal noch einmal aus einer Behandlung. Als Therapeut konfrontiert und fokussiert er sowohl auf das Erleben, als auch auf das Verhalten (Vermeiden von Augenkontakt, Räuspern). Die (typischerweise) abwehrende Haltung des Patienten wird nach und nach brüchiger, bis er den Impuls wahrnimmt, den Therapeuten mit einem Baseballschläger verprügeln zu wollen. In der fantasierten Ausführung des Impulses findet er seinen tiefen Hass auf die Mutter. Über diese Erfahrung findet der Patient Sinn und Verständnis für sich und sein Erleben.

In seinem Fazit fordert uns Herr Michal auf, genauer bei Patientinnen und Patienten nachzufragen, was sie fühlen und empfiehlt uns ein Handout über die Symptomatik von DP/DR.